Приложение N 2. Форма заявления на аккредитацию в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего и среднего общего образования

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства образования
Кировской области
от 06.03.2023 N 266

                                    ФОРМА

    заявления на аккредитацию в качестве общественного наблюдателя при

    проведении государственной итоговой аттестации по образовательным

        программам основного общего и среднего общего образования

В министерство образования Кировской области _____________________________ (ФИО заявителя полностью) _____________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ*

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Пол (м/ж)		год рождения
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Контактный телефон
Адрес электронной почты (при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность	тип документа
	серия		номер
Форма осуществления общественного наблюдения (отметить V)	с присутствием		дистанционно с применением ИКТ
Населенный пункт (для очной формы)
Дата и место проведения наблюдения: ППЭ-9, ППЭ-11, РЦОИ, место работы предметной комиссии ГИА-9, место работы предметной комиссии ГИА-11, место работы конфликтной комиссии ГИА-9, место работы конфликтной комиссии ГИА-11 (лишнее зачеркнуть)
Способ получения удостоверения	лично (отметить V)		через доверенное лицо (указать ФИО)

     Дата подачи заявления "___" ________________ 20____ г.

     Отсутствие   у   меня   и   моих   близких      родственников личной

заинтересованности (прямой или  косвенной),  которая  может   повлиять на

надлежащее, объективное  и  беспристрастное  осуществление  общественного

наблюдения   в   целях   обеспечения   соблюдения   порядка    проведения

государственной итоговой аттестации, в том числе направление информации о

нарушениях,   выявленных   при   проведении   государственной    итоговой

аттестации, подтверждаю.

                                           ______________________________

                                                     (подпись)

     С порядком проведения государственной итоговой аттестации, за  ходом

которой я планирую наблюдать, ознакомлен(а).

                                           ______________________________

                                                     (подпись)

     Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных   в рамках

достижения указанных целей, то есть  совершение  в  том  числе  следующих

действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование,    обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных). Я  также  утверждаю,  что

ознакомлен(а) с возможными последствиями  моего  отказа  дать  письменное

согласие на обработку и передачу своих персональных  данных  в  указанных

целях.

                                           ______________________________

                                                     (подпись)

     Согласие вступает в силу со дня подписания  настоящего   заявления и

действует в течение неопределенного срока. Согласие может  быть  отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

                                           ______________________________

                                                     (подпись)

------------------------------

* Заявление   об   аккредитации в качестве общественного наблюдателя  при

проведении государственной итоговой аттестации подается не позднее чем за

3 рабочих дня до даты проведения экзамена по учебному предмету.

------------------------------