Приложение N 5. Направление для оказания медицинской помощи по профилю медицинской реабилитации

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
и ТФОМС Калининградской области
от "22" февраля 2023 г. N 129/87

Направление
для оказания медицинской помощи по профилю медицинской реабилитации
____________________________________________________________________
(наименование профиля медицинской реабилитации)

1. Наименование медицинской организации, направившей больного

2. Наименование и адрес медицинской организации, куда направлен больной

3. Ф.И.О. пациента

4. Дата рождения

5. Адрес проживания, фактического пребывания

6. Серия, номер, дата выдачи страхового полиса; наименование страховой компании

7. Инструментальные и лабораторные исследования (вписать данные при наличии)

8. Основной и сопутствующий (е) диагноз (ы), код МКБ-10

9. Шкала реабилитационной маршрутизации (при направлении на медицинскую реабилитацию)

10. Дата:

	11. Ф.И.О. лечащего врача	Подпись
	М.П.