Приложение N 2.6. Заявка медицинской организации на изменение (увеличение, уменьшение) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях круглосуточного стационара в рамках базовой программы ОМС (высокотехнологичная медицинская помощь)

Приложение N 2.6

Председателю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области,
Министру здравоохранения Калининградской области

Копия -
секретарю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области

Заявка
медицинской организации на изменение (увеличение, уменьшение) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях круглосуточного стационара в рамках базовой программы ОМС (высокотехнологичная медицинская помощь)

Срок подачи - по 15 число календарного месяца

1. Наименование медицинской организации

2. Профиль высокотехнологичной медицинской помощи, подлежащий изменению

2.1. профиль медицинской помощи (увеличить, уменьшить) - объем МП, объем финансовых средств;

2.2. группа внутри профиля высокотехнологичной медицинской помощи (увеличить, уменьшить) - объем МП, объем финансовых средств

3. Планируемые изменения в установленное распределение объемов высокотехнологичной медицинской помощи по календарным периодам и профилям отделений медицинской организации, исходя из заявки, представленной в ТФОМС

Наименование профиля ВМП

Номер группы ВМП

Объем медицинской помощи ВМП (ОМП)/объем финансовых средств (ОФС), тыс. руб.

Период

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

4. Обоснование заявки (нормативные документы, регламентирующие изменение маршрутизации пациентов и т.д.)

5. Выполнение плановых показателей высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в разрезе профилей ВМП и групп ВМП

Наименование профиля ВМП	Номер группы ВМП	План на период		Факт за период		Отклонение
		Объем медицинской помощи	Объем финансовых средств, тыс. руб.	Объем медицинской помощи	Объем финансовых средств, тыс. руб.	Объем медицинской помощи		Объем финансовых средств, тыс. руб.
						абс.	%	абс.	%
Итого

Руководитель медицинской организации
		подпись		(Ф.И.О.)
	М.П.
Исполнитель
(Ф.И.О. полностью)
Тел.