Приложение N 1.6. Заявка медицинской организации на перераспределение между календарными периодами (кварталами) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях круглосуточного стационара в рамках базовой программы ОМС (высокотехнологичная медицинская помощь)

Приложение N 1.6

Председателю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области,
Министру здравоохранения Калининградской области

Копия -
секретарю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области

Заявка
медицинской организации на перераспределение между календарными периодами (кварталами) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях круглосуточного стационара в рамках базовой программы ОМС (высокотехнологичная медицинская помощь)

Срок подачи - с 10 по 15 число календарного месяца

1. Наименование медицинской организации

2. Профиль высокотехнологичной медицинской помощи, по которому планируется перераспределение

2.1. профиль медицинской помощи (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.2. группа внутри профиля высокотехнологичной медицинской помощи (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств)

3. Планируемые изменения в установленное распределение объемов высокотехнологичной медицинской помощи по календарным периодам и профилям отделений медицинской организации, исходя из заявки, представленной в ТФОМС

Наименование профиля ВМП

Номер группы ВМП

Объем медицинской помощи ВМП (ОМП)/объем финансовых средств (ОФС), тыс. руб.

Период

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал