Приложение N 1.8. Заявка медицинской организации на перераспределение между календарными периодами (кварталами) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях дневного стационара в рамках базовой программы ОМС (включая ЭКО, услуги диализа)

Приложение N 1.8

Председателю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области,
Министру здравоохранения Калининградской области

Копия -
секретарю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области

Заявка
медицинской организации на перераспределение между календарными периодами (кварталами) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях дневного стационара в рамках базовой программы ОМС (включая ЭКО, услуги диализа)

Срок подачи - с 10 по 15 число календарного месяца

1. Наименование медицинской организации

2. Профиль медицинской помощи, по которому планируется перераспределение

2.1. медицинская помощь в условиях дневного стационара (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.2. медицинская помощь по профилю "онкология" (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.3. медицинская помощь по профилю "медицинская реабилитация" (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.4. медицинская помощь (ЭКО) с указанием этапов (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.5. услуги диализа (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств)

3. Планируемые изменения в установленное распределение объемов медицинской помощи по календарным периодам и профилям отделений медицинской организации, исходя из заявки, представленной в ТФОМС

Наименование профиля, вида медицинской помощи

Объем медицинской помощи (ОМП)/объем финансовых средств (ОФС), тыс. руб.

Период

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

специализированная медицинская помощь

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

медицинская помощь по профилю "онкология"

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

медицинская помощь ЭКО - полный цикл - перенос эмбриона

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

услуги диализа

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

4. Обоснование заявки (нормативные документы, регламентирующие изменение маршрутизации пациентов и т.д.)

5. Выполнение плановых показателей в условиях дневного стационара

Наименование профиля, вида медицинской помощи

План на период

Факт за период

Отклонение

Количество мест

Количество смен

Количество дней работы в неделю

Средняя длительность 1 случая лечения

Объем медицинской помощи

Объем финансовых средств, тыс. руб.

Объем медицинской помощи

Объем финансовых средств, тыс. руб.

Объем медицинской помощи

Объем финансовых средств, тыс. руб.

абс.

%

абс.

%

специализированная медицинская помощь

медицинская помощь по профилю "онкология"

медицинская помощь (ЭКО) полный цикл перенос эмбриона

услуги диализа

Итого

Руководитель медицинской организации
		подпись		(Ф.И.О.)
	М.П.
Исполнитель
(Ф.И.О. полностью)
Тел.