Приложение N 1.4. Заявка медицинской организации на перераспределение между календарными периодами (кварталами) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, профиль "стоматология", в рамках сверх базовой программы ОМС

Приложение N 1.4

Председателю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области,
Министру здравоохранения Калининградской области

Копия -
секретарю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области

Заявка
медицинской организации на перераспределение между календарными периодами (кварталами) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, профиль "стоматология", в рамках сверх базовой программы ОМС

Срок подачи - с 10 по 15 число календарного месяца

1. Наименование медицинской организации

2. Профиль медицинской помощи (ортодонтия, стоматология (ВИЧ)), вид медицинской помощи, по которому планируется перераспределение

2.1. обращения (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.2. посещения (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.3. посещения в связи с оказанием неотложной медицинской помощи (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств)

3. Планируемые изменения в установленное распределение объемов медицинской помощи по календарным периодам и профилям отделений медицинской организации, исходя из заявки, представленной в ТФОМС

Наименование вида медицинской помощи

Объем медицинской помощи (ОМП)/объем финансовых средств (ОФС), тыс. руб.

Период

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Обращения

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

Посещения

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

Посещения (неотложная медицинская помощь)

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

4. Обоснование заявки (нормативные документы, регламентирующие изменение маршрутизации пациентов и т.д.)

5. Выполнение плановых показателей в условиях амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Вид медицинской помощи	План на период		Факт за период		Отклонение		Количество УЕТ общее	Количество УЕТ в 1 посещении
	ОМП	ОФС, тыс. руб.	ОМП	ОФС, тыс. руб.	ОМП	ОФС, тыс. руб.
обращения
посещения
посещения (неотложная# )

Руководитель медицинской организации
		подпись		(Ф.И.О.)
	М.П.
Исполнитель
(Ф.И.О. полностью)
Тел.