Приложение N 1.1. Заявка медицинской организации на перераспределение между календарными периодами (кварталами) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС (в том числе услуги, включая услуги диализа)

Приложение N 1.1

Председателю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области,
Министру здравоохранения Калининградской области

Копия -
секретарю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области

Заявка
медицинской организации на перераспределение между календарными периодами (кварталами) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС (в том числе услуги, включая услуги диализа)

Срок подачи - с 10 по 15 число календарного месяца

1. Наименование медицинской организации

2. Профиль медицинской помощи, вид медицинской помощи, медицинские услуги (в том числе диализ), по которым планируется перераспределение

2.1. обращения (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.2. посещения (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.3. посещения в связи с оказанием неотложной медицинской помощи (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.4. услуги (код услуги, наименование услуги) (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.5. услуги диализа (код услуги, наименование услуги) в амбулаторных условиях (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств)

3. Планируемые изменения в установленное распределение объемов медицинской помощи по календарным периодам, исходя из заявки, представленной в ТФОМС

Наименование вида медицинской помощи

Объем медицинской помощи (ОМП)/объем финансовых средств (ОФС), тыс. руб.

Период

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Обращения

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

Посещения

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

Посещения (неотложная медицинская помощь)

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

Услуги

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

Услуги диализа

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

4. Обоснование заявки (нормативные документы, регламентирующие изменение маршрутизации пациентов и т.д.)

5. Выполнение плановых показателей в условиях амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Вид медицинской помощи	План на период		Факт за период		Отклонение
	ОМП	ОФС, тыс. руб.	ОМП	ОФС, тыс. руб.	ОМП	ОФС, тыс. руб.
обращения
посещения
посещения (неотложная медицинская помощь)
услуги
(в т.ч. услуги диализа)

Руководитель медицинской организации
		подпись		(Ф.И.О.)
	М.П.
Исполнитель
(Ф.И.О. полностью)