Приложение N 1.5. Заявка медицинской организации на перераспределение между календарными периодами (кварталами) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях круглосуточного стационара в рамках базовой программы ОМС (специализированная медицинская помощь)

Приложение N 1.5

Председателю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области,
Министру здравоохранения Калининградской области

Копия -
секретарю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области

Заявка
медицинской организации на перераспределение между календарными периодами (кварталами) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях круглосуточного стационара в рамках базовой программы ОМС (специализированная медицинская помощь)

Срок подачи - с 10 по 15 число календарного месяца

1. Наименование медицинской организации

2. Вид медицинской помощи, по которому планируется перераспределение

2.1. специализированная медицинская помощь (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.2. медицинская помощь по профилю "онкология" (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.3. медицинская помощь по профилю "медицинская реабилитация" (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств);

2.4. услуги диализа в стационарных условиях (перенести с какого квартала на какой, объем МП, объем финансовых средств)

3. Планируемые изменения в установленное распределение объемов медицинской помощи по календарным периодам и профилям отделений медицинской организации, исходя из заявки, представленной в ТФОМС

Наименование вида медицинской помощи

Объем медицинской помощи (ОМП)/объем финансовых средств (ОФС), тыс. руб.

Период

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

специализированная медицинская помощь

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

медицинская помощь по профилю "онкология"

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

медицинская помощь по профилю "медицинская реабилитация"

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

4. Обоснование заявки (нормативные документы, регламентирующие изменение маршрутизации пациентов и т.д.)

5. Выполнение плановых показателей в условиях круглосуточного стационара в разрезе всех отделений, включая ВМП

Наименование	Число коек фактическое в соответствии с утвержденной структурой	План на период		Факт за период		Отклонение		Средняя длительность лечения		Занятость койки
		Объем медицинской помощи	Объем финансовых средств, тыс. руб.	Объем медицинской помощи	Объем финансовых средств, тыс. руб.	Объем медицинской помощи	Объем финансовых средств, тыс. руб.	Установленная М3 КО	Фактическая за период	Плановая установленная М3 КО	Фактическая расчетная годовая
профиль отделения
Итого

Руководитель медицинской организации
		подпись		(Ф.И.О.)
	М.П.
Исполнитель
(Ф.И.О. полностью)
Тел.