Приложение N 2.9. Заявка медицинской организации на изменение (увеличение, уменьшение) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях дневного стационара в рамках сверх базовой программы ОМС

Приложение N 2.9

Председателю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области,
Министру здравоохранения Калининградской области

Копия -
секретарю Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС Калининградской области

Заявка
медицинской организации на изменение (увеличение, уменьшение) годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в условиях дневного стационара в рамках сверх базовой программы ОМС

Срок подачи - по 15 число календарного месяца

1. Наименование медицинской организации

2. Профиль медицинской помощи, подлежащий изменению

- профиль "фтизиатрия" (увеличить, уменьшить) - объем МП, объем финансовых средств;

- профиль "психиатрия" (увеличить, уменьшить) - объем МП, объем финансовых средств;

- профиль "наркология" (увеличить, уменьшить) - объем МП, объем финансовых средств;

- профиль "венерология" (увеличить, уменьшить) - объем МП, объем финансовых средств;

- профиль "инфекционные болезни" (лечение пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека) (увеличить, уменьшить) - объем МП, объем финансовых средств

3. Планируемые изменения в установленное распределение объемов медицинской помощи по календарным периодам и профилям отделений медицинской организации, исходя из заявки, представленной в ТФОМС

Наименование профиля

Объем медицинской помощи (ОМП)/объем финансовых средств (ОФС), тыс. руб.

Период

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

План утвержденный

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

План с изменениями, согласно заявке МО

ОМП

месяц

квартал

ОФС

месяц

квартал

Отклонение плана, утвержденного от заявленного МО

ОМП

месяц

квартал

год

ОФС

месяц

квартал

год

4. Обоснование заявки (нормативные документы, регламентирующие изменение маршрутизации пациентов и т.д.)

5. Выполнение плановых показателей в условиях дневного стационара

Наименование профиля, вида медицинской помощи

План на период

Факт за период

Отклонение

Количество мест

Количество смен

Количество дней работы в неделю

Средняя длительность 1 случая лечения

Объем медицинской помощи

Объем финансовых средств, тыс. руб.

Объем медицинской помощи

Объем финансовых средств, тыс. руб.

Объем медицинской помощи

Объем финансовых средств, тыс. руб.

абс.

%

абс.

%

Итого

Руководитель медицинской организации
		подпись		(Ф.И.О.)
	М.П.
Исполнитель
(Ф.И.О. полностью)
Тел.