Приложение N 3. Подписной лист по сбору подписей в поддержку правотворческой инициативы по проекту муниципального правового акта

Приложение N 3
к Положению "О правотворческой
инициативе граждан в
МО "Пустозерский сельсовет" НАО

                              Подписной лист

              по сбору подписей в поддержку правотворческой

           инициативы по проекту муниципального правового акта

      ______________________________________________________________

           (наименование проекта муниципального правового акта)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем правотворческую инициативу по

          проекту вышеуказанного муниципального правового акта.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Серия и номер паспорта, дата выдачи	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения <*>	Примечание

<*> Выражаю свое согласие на включение меня в Подписной лист по сбору подписей в поддержку правотворческой инициативы по проекту муниципального правового акта. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты рождения, адреса и другой информации), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Срок согласия - один год.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, серия

            и номер паспорта или заменяющего его документа

        (с указанием вида такого документа), кем и когда выдан,

                       адрес места жительства)

_____________________________

         (подпись)