Приложение N 1. Заявка о предоставлении Субсидий

Приложение N 1
к Порядку

                                                                    Форма

     В  Управление  по  социальной  политике   администрации   Ангарского

городского округа от ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

     Адрес организации: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты организации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (ИНН, ОГРН, ОКТМО, р/с, БИК, к/с, наименование банка)

     Телефон, e-mail: ___________________________________________________

                                Заявка

     Прошу заключить Соглашение  о  предоставлении  субсидии  из  бюджета

Ангарского городского округа в целях  ___________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указывается мероприятие Программы)

Я_______________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество руководителя организации)

     предупрежден(а)   об   ответственности   за     представление ложной

информации,  недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие   данных,

влияющих на предоставление  субсидии  из  бюджета  Ангарского  городского

округа  юридическим  лицам,  индивидуальным  предпринимателям     в целях

возмещения  недополученных  доходов  (части  доходов),    возникающих при

оказании услуг (предоставлением дополнительных мер социальной  поддержки)

отдельным категориям граждан по проезду транспортом общего пользования по

маршрутам регулярных перевозок.

     Я даю  согласие  Управлению  по  социальной  политике  администрации

Ангарского   городского   округа    на    публикацию       (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации,  связанной

с проведением отбора, проводить проверку  представленных  мною  сведений,

получать  информацию  в   иных   организациях,   а   также   обрабатывать

персональные данные в установленном порядке  в  соответствии  с  Порядком

субсидий из  бюджета  Ангарского  городского  округа  юридическим  лицам,

индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов

(части доходов) в связи с оказанием услуг (предоставлением дополнительных

мер  социальной  поддержки)  отдельным  категориям  граждан  по   проезду

автомобильным  транспортом   и/или   городским   наземным   электрическим

транспортом  общего  пользования  по  маршрутам   регулярных   перевозок,

утвержденным постановлением администрации Ангарского городского округа от

______ N _______ (далее - Порядок).

     Приложение: документы в соответствии с пунктом 2.4 Порядка.

     _____________ _______________________ "____" __________ 20__ г.

       (подпись)     (фамилия, инициалы)