Приложение 2. Заявление на присвоение звания "Ветеран труда"

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения ветерана труда"

                          В министерство труда и социальной защиты

                          Калужской области

                          от_____________________________________________

                            (фамилия, имя отчество лица, претендующего

                                 на присвоение звания "Ветеран труда")

                          ______________________________________________,

                          проживающего (ей) по адресу: г. Калуга,

                          ул. ___________________________________________

                          паспорт________________________________________

                          _______________________________________________

                          (сведения о документе, удостоверяющем личность:

                          серия, номер, дата выдачи и выдавший его орган)

                          тел. __________________________________________

                              Заявление

                 на присвоение звания "Ветеран труда"

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  12.01.1995  N 5-ФЗ  "О

ветеранах"  и Законом Калужской области от 28.06.2006 N 212-ОЗ "О порядке

и  условиях  присвоения звания "Ветеран труда" прошу присвоить мне звание

"Ветеран труда".

     Прилагаю    следующие    документы,   подтверждающие  основания  для

присвоения  звания  "Ветеран труда", предусмотренные Положением о порядке

и  условиях  присвоения  звания  "Ветеран  труда",  утвержденного Законом

Калужской    области   от  28.06.2006  N 212-ОЗ  "О  порядке  и  условиях

присвоения  звания  "Ветеран  труда", прошу присвоить мне звание "Ветеран

труда":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  министерству  труда  и  социальной  защиты  Калужской

области  и  управлению  социальной  защиты города Калуги (далее - органы,

участвующие    в  предоставлении  государственной  услуги)  на  обработку

персональных    данных,    указанных   в  документах,  представляемых  на

присвоение  звания  "Ветеран труда" (фамилия, имя, отчество; дата и место

рождения;    гражданство;  паспортные  данные;  адрес  места  жительства;

фотография; сведения о прежних фамилии, имени, отчестве).

     Предоставляю  органам,  участвующим в предоставлении государственной

услуги  право  осуществлять  следующие  действия  с  моими  персональными

данными:    сбор,    систематизация,   накопление,  хранение,  уточнение,

обновление,    изменение,   использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение      персональных    данных,    передача    (распространение,

предоставление, доступ).

     Органы,  участвующие  в предоставлении государственной услуги вправе

осуществлять    смешанную   (автоматизированную  и  неавтоматизированную)

обработку  моих персональных данных посредством внесения их в электронную

базу  данных,  включение  в  списки  (реестры)  и  отчетные  формы.  Срок

действия    настоящего    согласия    на  обработку  персональных  данных

неограничен.

______________________                             ______________________

       (дата)                                              (подпись)

_________________________________________________________________________

            Расписка в получении удостоверения ветерана труда

Удостоверение "Ветеран труда" серия_______N____________получил (а)

______________________                             ______________________

       (дата)                                              (подпись)