Приложение 2. Форма заявки на получение субсидии

Приложение 2
к Порядку

Форма заявки
на получение субсидии

(оформить на "общем бланке письма" юридического лица)

Исх. N ____ от ________________ 20___ г.

В Комиссию по организации и проведению отбора претендентов на получение субсидии

Заявка на предоставление субсидии

Наименование мероприятия:

_____________________________________________________________________

Основные сведения об организации:

Полное наименование

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, должность:

_____________________________________________________________________

Адрес: ______________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________________

Факс ________________________________________________________________

Электронный адрес ___________________________________________________

ИНН/КПП организации _________________________________________________

Банковские реквизиты организации

_____________________________________________________________________

Соблюдение требований к претендентам на получение субсидии (да/нег):

1. Нахождение организации в стадии ликвидации или банкротства

_____________________________________________________________________

2. Приостановление деятельности организации в порядке, предусмотренном Кодексом РФ об административных правонарушениях

_____________________________________________________________________

3. Включение организации в реестр недобросовестных поставщиков

_____________________________________________________________________

4. Отсутствие просроченной задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации __________________

Краткое описание мероприятия ________________________________________

_____________________________________________________________________

Территория реализации мероприятия ___________________________________

_____________________________________________________________________

Сроки реализации мероприятия ________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О., адрес, телефон)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Настоящим ___________________________________________________________

(наименование организации - претендента)

подтверждает свое согласие на публикацию сведений, содержащихся в представленных в префектуру Юго-Восточного административного округа города Москвы документах для участия в отборе среди некоммерческих организаций для предоставления субсидии из бюджета города Москвы, за исключением информации о финансовом состоянии претендента, составе его имущества, внутренних распорядительных документах, а также заключённых претендентом договорах.

Приложение: опись на ____ л. в ___ экз.

Руководитель организации- претендента (уполномоченный представитель)	_____________________ Ф.И.О. подпись
М.П.

Опись документов

Настоящим____________________________________________________________

(указывается полное наименование претендента на получение субсидии)

подтверждает, что для участия в отборе среди некоммерческих организаций для предоставления субсидии из бюджета города Москвы на

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

направляются нижеперечисленные документы:

N п\п	Наименование документов	Количество листов

Руководитель организации- претендента (уполномоченный представитель)

_______________Ф.И.О.

______________________ подпись