Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 марта 2023 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 30 марта 2023 г. N 193

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 07.03.2023 N 119
(с изменениями от 30 марта 2023 г.)

В государственное казенное учреждение
Оренбургской области "Центр социальной
поддержки населения"

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения: ________________________,

_______________________________________,

(документ, удостоверяющий личность)

серия _______, номер ____________________,

выдан _________________________________,

(кем и когда выдан)

СНИЛС _________________________________

проживающего(ей) по адресу: _____________

________________________________________

контактный телефон _______________________

Заявление N ____________________________

Заявление
о предоставлении субсидии отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации

Прошу предоставить субсидию на (нужное отметить):

покупку и установку газоиспользующего оборудования

проведение работ внутри границ земельного участка,

домовладения расположенного по адресу: _____________________________________________________________________________ в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации на основании Договора от "______" ___________20___г. N _____, заключенного с ____________________________.

Сведения о принадлежащем имуществе на праве собственности (с указанием доли, адреса):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Отношусь к следующей категории граждан (нужное отметить):

Инвалид Великой Отечественной войны

Участник Великой Отечественной войны

Инвалид боевых действий

Ветеран боевых действий

Член семьи погибшего (умершего) инвалида Великой Отечественной войны и боевых действий, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий

Многодетная семья

Малоимущие граждане, в том числе малоимущие семьи с детьми

Подтверждаю, что в состав семьи включены следующие члены семьи (обязательно для заполнения малоимущими гражданами, в том числе малоимущих семей с детьми):

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Место жительства члена семьи

Дополнительные сведения (обязательно для заполнения малоимущими гражданами, в том числе малоимущих семей с детьми):

Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (с __________ по ____________)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, в отношении которых применена мера пресечения в виде заключения под стражу, находящихся на принудительном лечении по решению суда
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС членов семьи, проходящих военную службу по призыву, являющихся военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС лиц, находящихся на полном государственном обеспечении
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС гражданина, призванного на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации"

В соответствии с настоящим заявлением я:

подтверждаю, что ознакомлен с условиями и порядком предоставления субсидии

даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий в связи с обращением за предоставлением субсидии и на обработку в этих целях моих персональных данных;

обязуюсь использовать средства субсидии в целях и в соответствии с порядком внесения платы, установленных пунктом 13 типовой формы договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации (приложение N 8 к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства РФ от 13.09.2021 N 1547);

обязуюсь не позднее следующего дня сообщать в ГКУ "Центр социальной поддержки населения" либо в филиал учреждения о любом изменении обстоятельств, с которыми связано мое право на предоставление субсидии, до принятия им решения по настоящему заявлению;

подтверждаю, что ознакомлен:

с основаниями прекращения субсидии:

- поступление сведений от газораспределительной организации сведений о расторжении договора;

с основаниями возврата средств субсидии:

- нецелевое расходование средств субсидии;

- предоставление недостоверных сведений и документов при подаче заявления;

- расторжение договора по инициативе заявителя;

- недостижение результата предоставления субсидии.

Я уведомлен(а) о том, что:

- в случае выявления основания для возврата субсидии мною осуществляется возврат фактически произведенных расходов газораспределительной организацией в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- при невыполнении требований о возврате денежных средств они будут взысканы в судебном порядке.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

"____" ___________ 20___ г.

_________________ (подпись)

______________________ (инициалы, фамилия)

Уведомление о принятом решении о субсидии отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации прошу предоставить мне в виде (отметить только один вариант):

документа на бумажном носителе из МФЦ

документа на бумажном носителе из филиала государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения"

-------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста, принявшего заявление (инициалы, фамилия)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_____________________: серия ____________, N ____________, выдан __________

(вид документа,