Приложение N 1. Акт обследования зеленых насаждений

Приложение N 1
к настоящему
техническому заданию
на проектирование

                                   АКТ

                     обследования зеленых насаждений

 от "_____" _____________ 20____ года                             N _____

 ________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность руководителя, наименование организации, адрес,

                                 телефон)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

              проведено обследование земельного участка под

 ________________________________________________________________________

           (указать, для каких целей проводиться обследования)

 комиссией в составе ____________________________________________________

                                     (Ф.И.О., должность)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 в присутствии __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя юридического лица (уполномоченного представителя)

       или физического лица, в присутствии которого(ых) проводилось

                              обследование))

 В результате проведенного обследования установлено:

                                                                Таблица 1

N п/п	Адрес	Порода, вид зеленого насаждения	Диаметр ствола (для деревьев - на высоте 1,3 м) см	Характеристика состояния растения	Результат обследования	Примечание (оценка степени опасности, которая может наступить при непринятии мер по сносу растения)

 Количество обследованных зеленых насаждений ________ шт.

 Заключение: необходимо выполнить

                                                                Таблица 2

Подлежат вырубке (указать порядковый номер из таблицы 1)	Подлежат пересадке (указать порядковый номер из таблицы 1)	Подлежат сохранению (указать порядковый номер из таблицы 1)

 Приложение: схема  расположения  зеленых  насаждений  или   топосъемка с

 указанием порядкового номера растений согласовано таблицы 1.

 Акт обследования составлен:

 _________________       __________________     _________________________

    (должность)               (подпись)                 (Ф.И.О)

Члены комиссии:

 _________________       __________________     _________________________

    (должность)               (подпись)                 (Ф.И.О)

 _________________       __________________     _________________________

    (должность)               (подпись)                 (Ф.И.О)

 _________________       __________________     _________________________

    (должность)               (подпись)                 (Ф.И.О)