Приложение. Заявление на получение субсидий

Приложение
к Порядку предоставления субсидии из
бюджета городского округа - город Тамбов
перевозчикам всех форм собственности
на возмещение недополученных доходов,
возникших в связи с реализацией отдельным
категориям граждан льготных месячных
проездных билетов для проезда на маршрутах
регулярных перевозок в границах городского
округа - город Тамбов

Форма

                                 Начальнику управления социальной работы,

                                     опеки и попечительства администрации

                                        города Тамбова Тамбовской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                        (полное наименование заявителя)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                              на получение субсидий

     Прошу предоставить субсидию в соответствии с Порядком предоставления

субсидии из бюджета  городского округа - город Тамбов  перевозчикам  всех

форм  собственности  на возмещение  недополученных  доходов,  возникших в

связи с  реализацией  отдельным  категориям  граждан   льготных  месячных

проездных билетов  для проезда   на  маршрутах  регулярных  перевозок   в

границах  городского  округа - город Тамбов,  утвержденным постановлением

администрации города Тамбова Тамбовской области от ________ N ___________

за _________ 20____ г.

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

Реквизиты заявителя: ____________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: _________________________ рублей.

Достоверность   информации,  содержащейся  в представленных в  управление

документах и сведениях, гарантирую.

     Руководитель: ________________ ____________________________ ________

                       (подпись)         (фамилия, инициалы)      (дата)

М.П.