Приложение 1. Заявка на участие в отборе

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии на
возмещение части затрат,
связанных с приобретением подвижного
состава для осуществления перевозок
пассажиров автомобильным транспортом
по муниципальным маршрутам регулярных
перевозок по регулируемым
в городе Липецке на 2023 год
Председателю департамента транспорта
администрации города Липецка

Заявка
на участие в отборе

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии,

______________________________________________________________________________________

(наименование организации)

претендует на получение субсидии.

1. Сведения об организации:

Таблица

1.1	Наименование, ИНН, КПП организации
1.2	Юридический адрес организации
1.3	Адрес электронной почты организации
1.4	Дата начала деятельности
1.5	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
1.6	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
1.7	Реквизиты для перечисления субсидии
1.8	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.

2. Перечень прилагаемых документов.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед бюджетом города Липецка подтверждаю.

Подтверждаю, что участник отбора не является получателем средств из бюджета города Липецка в соответствии с иными нормативными правовыми актами города в текущем финансовом году в целях повышения качества обслуживания пассажиров и создания комфортных условий для поездок.

Подтверждаю, что участник отбора ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Получатель _______________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.