Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку

+----------------------------------+-------------------------------------+

| Рег. N _________________________ |    В управление экономического      |

| Дата ___________________________ | развития и инвестиций администрации |

| Время __________________________ |        города Благовещенска         |

| Подпись ________________________ |                                     |

+----------------------------------+-------------------------------------+

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                        на предоставление субсидии                       

     Ознакомившись  с  Порядком  предоставления  субсидии  индивидуальным

предпринимателям,  призванным  на  военную службу по мобилизации, имеющим

трех  и  более  детей, на возмещение части затрат на приобретение и (или)

устройство   нестационарных  торговых  объектов,  внешний  облик  которых

приведен  к  единому стилю в соответствии с утвержденным органом местного

самоуправления муниципального образования эскизным проектом

_________________________________________________________________________

                  (ФИО индивидуального предпринимателя)

просит предоставить субсидию в размере ___________________________ рублей

                                       (сумма цифрами и прописью)

     Сообщаю следующие сведения:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
ИНН
ОГРН (ОГРНИП)
ФИО контактного лица, должность
Номер контактного телефона участника отбора
Электронный адрес участника отбора (e-mail)
Почтовый адрес участника отбора или адрес регистрации по месту жительства участника отбора (индивидуального предпринимателя
Наименование и адрес расположения объекта предпринимательской деятельности
Основной вид осуществляемой деятельности (с указанием кодов ОКВЭД)
Осуществляемый вид экономической деятельности в рамках реализации проекта:	отметить один вид экономической деятельности
Применяемая система налогообложения
Реквизиты для перечисления субсидии, в том числе:
- наименование банка, в котором открыт расчетный счет
- расчетный, текущий счет
- корреспондентский счет
- БИК
- ИНН
- КПП

     Заполнению  подлежат  все  строки,  в  случае  отсутствия информации

ставится прочерк.

     Предоставляю согласие:

     1)  на  обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

блокирование,    удаление)    персональных   данных,  включая  размещение

(публикацию)  информации  об  участнике  отбора,  о подаваемом участником

отбора    заявке,  иной  информации  об  участнике  отбора,  связанной  с

соответствующим      отбором    в    средствах    массовой    информации,

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  и социальных сетях,

на  публикацию  сведений  в  Едином  реестре  субъектов малого и среднего

предпринимательства - получателей поддержки

_________________________________________________________________________

                  (ФИО индивидуального предпринимателя)

     2)    на    осуществление   администрацией  города  Благовещенска  и

уполномоченным    органом   финансового  контроля  обязательных  проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Индивидуальный предприниматель /____________/ _______________________

                                 (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ года

     Настоящим подтверждаю следующее:

     1)    не    прекращена    деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя;

     2) не являюсь получателем аналогичной поддержки;

     3)    не  был  признан  субъектом  предпринимательства,  допустившим

нарушение    порядка  и  условий  оказания  поддержки,  в  том  числе  не

обеспечившим целевого использования средств поддержки;

     4)  не нахожусь в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков,

исполнителей)  в  связи  с  отказом  от  исполнения контрактов по причине

введения санкций или мер ограничительного характера.

     Индивидуальный  предприниматель  несет  предусмотренную  действующим

законодательством        Российской    Федерации    ответственность    за

недостоверность    представленных    сведений,   повлекшую  неправомерное

получение бюджетных средств.

Индивидуальный предприниматель /____________/ _______________________

                                 (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

"__" _____________ 20__ года