Приложение N 4. Отчет о деятельности получателя субсидии

Приложение N 4
к Порядку

                                  ОТЧЕТ                                  

                   о деятельности получателя субсидии                   

              по состоянию на "___" _____________ 20__ года              

                           I. Общая информация                           

         об индивидуальном предпринимателе - получателе поддержки        

_____________________________________ _____________________________________

(ФИО индивидуального предпринимателя)       (дата оказания поддержки)

_____________________________________ _____________________________________

     (ИНН получателя поддержки)                  (отчетный год)

_____________________________________ _____________________________________

 (система налогообложения получателя      (сумма оказанной поддержки,

             поддержки)                          тыс. руб.)

_____________________________________ _____________________________________

   (субъект Российской Федерации,      (основной вид деятельности по ОКВЭД)

    в котором оказана поддержка)

              II. Основные финансово-экономические показатели              

          индивидуального предпринимателя - получателя поддержки           

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	За 20__ год (год, предшествующий году оказания поддержки	За 20__ год (год оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. руб.
2.	Сумма налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации, в том числе:	тыс. руб.
	взносы в Пенсионный фонд	тыс. руб.
	взносы в Фонд социального страхования	тыс. руб.
	взносы в Фонд обязательного медицинского страхования	тыс. руб.
	платежи по видам налогов:
	налог на добавленную стоимость (НДС)	тыс. руб.
	упрощенная система налогообложения (УСН)	тыс. руб.
	налог, взимаемый в связи с применением патентной системы налогообложения	тыс. руб.
	налог на имущество	тыс. руб.
	земельный налог	тыс. руб.
	транспортный налог	тыс. руб.
	налог на доходы физических лиц (НДФЛ)	тыс. руб.

"__" _____________ 20__ г.

Индивидуальный предприниматель /____________/ _______________________

                                 (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)