Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Ингушетия от 28 июня 2021 г. N 250 "Об утверждении порядка заключения договора о целевом обучении"
- Приложение. Порядок заключения договора о целевом обучении с целью получения высшего медицинского или фармацевтического образования в Российской Федерации
- Приложение N 1. Заявление-анкета о включении в список целевого приема
Приложение N 1. Заявление-анкета о включении в список целевого приема
Приложение N 1
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
Прошу Вас включить меня в список целевого приема в
_________________________________________________________________________
(наименование мед. вуза в вин. падеже)
_________________________________________________________________________
(факультет)
+-----+--------------------------+--------------------------------------+
| 1 |Ф.И.О. (полностью, в им. | |
| |падеже) |______________________________________|
+-----+--------------------------+--------------------------------------+
| 2 |Дата, месяц, год рождения |______________________________________|
+-----+--------------------------+--------------------------------------+
| 3 |Серия, номер паспорта, кем| |
| |выдан |______________________________________|
+-----+--------------------------+--------------------------------------+
| 4 |Место прописки | |
| |(регистрация по паспорту) |______________________________________|
+-----+--------------------------+--------------------------------------+
| 5 |Место фактического | |
| |проживания |______________________________________|
+-----+--------------------------+--------------------------------------+
| 6 |Образовательное | |
| |учреждение, которое | |
| |окончил (школа и т.д.) |______________________________________|
+-----+--------------------------+--------------------------------------+
| 7 |Год окончания | |
+-----+--------------------------+---------------------------+----------+
| 8 |Результаты ЕГЭ |Общее количество баллов | |
| | +---------------------------+----------+
| | |Русский язык | |
| | +---------------------------+----------+
| | |Химия | |
| | +---------------------------+----------+
| | |Биология | |
+-----+--------------------------+---------------------------+----------+
| 9 |Телефон | |
+-----+--------------------------+--------------------------------------+
| 10 |Даю согласие на обработку персональных данных |
| |____________________________ |
| |(подпись, фамилия, инициалы) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
_______________ __________________________
(подпись) (Фамилия И.О.)
"____" __________ 2021 г.