Приложение N 6. Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую программу общего образования на территории Кушвинского городского округа

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в
муниципальные образовательные
организации субъектов Российской
Федерации, реализующие программы
общего образования" на территории
Кушвинского городского округа

     Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную

  организацию, реализующую программу общего образования на территории

                  Кушвинского городского округа

                                       Руководителю _____________________

                                                       (наименование

                                                     общеобразовательной

                                                         организации)

                                       от _______________________________

                                                   (ФИО заявителя)

                                       адрес регистрации: _______________

                                       адрес проживания: ________________

                                       __________________________________

                                       (документ, удостоверяющий личность

                                           заявителя (N, серия, дата

                                              выдачи, кем выдан)

                                       контактный телефон: ______________

                                       электронная почта: _______________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о зачислении в муниципальную образовательную организацию,

        реализующую программу общего образования на территории

                     Кушвинского городского округа

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня ____________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

  номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                          (адрес проживания)

в _____ класс ___________ учебного года

Сведения о втором родителе: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

____________________________          ___________________________________

   (контактный телефон)                       (электронная почта)

Сведения   о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в

общеобразовательные организации: ________________________________________

                                 (в случае подачи заявления о зачислении

                            в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения   о   праве   преимущественного    приема    на     обучение   в

общеобразовательные организации: ________________________________________

                                  (в случае подачи заявления о зачислении

                            в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения   о   потребности   в   обучении    по   адаптированной основной

общеобразовательной программе: __________________________________________

                                  (в случае наличия указывается вид

                                      адаптированной программы)

Язык образования: _______________________________________________________

                     (в случае получения образования на родном языке из

                        числа языков народов Российской Федерации или

                                     на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: _______________

(в   случае   реализации  права на изучение родного языка из числа языков

народов   Российской    Федерации,    в   том   числе  русского языка как

родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации: ___________________

(в    случае    предоставления      общеобразовательной      организацией

возможности    изучения   государственного  языка  республики  Российской

Федерации)

     С  уставом,  сведениями  о  дате  предоставления  и  регистрационном

номере    лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности,  со

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен (а).

     Решение прошу направить:

    на  бумажном  носителе в виде распечатанного экземпляра электронного

документа по почте;

    на  бумажном  носителе в виде распечатанного экземпляра электронного

документа в МФЦ;

    на  бумажном  носителе в виде распечатанного экземпляра электронного

документа при личном обращении в Организацию;

    в  электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный

в    электронную    форму   путем  сканирования  или  фотографирования  с

обеспечением  машиночитаемого  распознавания  его реквизитов) посредством

электронной почты.

Дата: ______________________ Подпись _________________________

     Согласен  на  обработку  персональных  данных  и персональных данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: ______________________ Подпись _________________________