Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения по
договору социального найма"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

Управление по жилищной политике администрации города

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ____________________________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: _______________________________________________________

серия, номер: ____________________________, дата выдачи: ________________

кем выдан: __________________________________________________________

код подразделения: ___________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

Представитель заявителя:

физическое лицо

Сведения о представителе: _____________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: _______________________________________________________

серия, номер: _______________, дата выдачи: _____________________________

Контактные данные: __________________________________________________

                               (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

2. Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

3. Состою в браке

супруг: _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _______________________________________________________

серия, номер: ____________________, дата выдачи: ________________________

кем выдан: __________________________________________________________

код подразделения: ___________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака: ___________________________

                  (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

4. Проживаю с родителями (родителями супруга)

родитель: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _______________________________________________________

серия, номер: _______________________, дата выдачи: _____________________

кем выдан: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

5. Имеются дети

ребенок (до 14 лет): __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи: ___________________, дата: _______________________

место регистрации: ___________________________________________________

ребенок (старше 14 лет): _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи: _____________________, дата: _____________________

место регистрации: ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _______________________________________________________

серия, номер: _______________________, дата выдачи: _____________________

кем выдан: __________________________________________________________

6. Имеются иные родственники, проживающие совместно

родственник (до 14 лет): _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи: ___________________, дата: _______________________

место регистрации: ___________________________________________________

Степень родства: _____________________________________________________

родственник (старше 14 лет) ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи: ____________________, дата: ______________________

место регистрации: ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _______________________________________________________

серия, номер: _____________________, дата выдачи: _______________________

кем выдан: __________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в заявлении сведений подтверждаю. Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель ___________________________________________________________

Члены семьи _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата ________________________________________________________________