Приложение. Типовая форма заявления о предоставлении субсидии на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации

Приложение
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической политики
Брянской области
от 1 марта 2023 года N 94

Типовая форма
заявления о предоставлении субсидии на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации

                                 В ______________________________________

                                  (наименование отдела социальной защиты

                                        населения Брянском области)

                                 ОТ ____________________________________.

                                   (фамилия, имя. отчество (при наличии))

                                 _______________________________________.

                                         (дата и место рождении)

                                 вид документа, удостоверяющего личность

                                 заявителя ______________________________

                                 серия ___________________ N ____________

                                 выдан _________________________________.

                                            (дата выдачи, кем выдан)

                                 код подразделения _____________________.

                                 СНИЛС _________________________________.

                                 _______________________________________.

                                       (адрес места жительства)

                                 телефон ________________________________

                          Заявление

     Прошу    предоставить    субсидию    на    покупку    и    установку

газоиспользующего    оборудования    и  проведения  работ  внутри  границ

земельного участка и домовладения, расположенных по адресу:

_________________________________________________________________________

в  рамках    реализации мероприятий    по    осуществлению    подключения

(технологического присоединения) на основании договора

от "___" _________ 20 ____ г. N _____________. заключенного с ___________

________________________________________________________________________.

Я являюсь ______________________________________________________________.

                           (указать категорию)

_____________________ серия _______________ дата выдачи ________________.

          (наименование документа, подтверждающего категорию)

В соответствии с настоящим заявлением я:

подтверждаю достоверность предоставленных мною сведений; даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий в связи с обращением за предоставлением субсидии и на обработку в этих целях моих персональных данных;

обязуюсь использовать средства субсидии в целях и в соответствии с порядком внесения платы, установленным пунктом 13 типовой формы договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации (приложение N 8 к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 13.09.2021 г. N 1547):

обязуюсь не позднее следующего дня сообщать в

____________________________________________________________________________________

(наименование отдела социальной защиты населения Брянской области)

о любом изменении обстоятельств, с которыми связано мое право на предоставление субсидии, до принятия им решения по настоящему заявлению.

Подтверждаю, что ознакомлен с условиями и порядком предоставления субсидии, утвержденным постановлением Правительства Брянской области от 27 февраля 2023 года N 65-п, а также с обязанностью осуществить возврат полученных в связи с ее предоставлением денежных средств при наличии следующих оснований:

отсутствие права на предоставление субсидии на момент подачи заявления;

утрата права на предоставление субсидии в период с момента подачи заявления до принятия решения о признании права на ее предоставление

____________________________________________________________________________________

(наименование отдела социальной защиты населения Брянской области)

нецелевое расходование средств субсидии;

предоставление недостоверных сведений и документов при подаче заявления;

получение финансовой помощи на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ моего земельного участка и домовладения, по обозначенному в заявлении адресу, ранее за счет средств бюджета Брянской области.

Прошу перечислить субсидию на расчетный счет газораспределительной организации: _________________________________________________________.

(наименование организации и номер расчетного счета)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1 _______________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________.

На обработку представленных в заявлении и документах персональных данных, полученных в рамках предоставления субсидии путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно предоставления и доступа) с целью предоставления субсидии в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Брянской области, согласен (согласна). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством занесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи, а именно предоставления и доступа) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для предоставления субсидии.

Настоящее согласие действует в течение 5 лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в _______________________________________________________________________________________.

(наименование отдела социальной защиты населения)

"____" _______________ 20 ____ г. __________________ ____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровки подписи)