Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-90/23 от 06.03.2023

"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной денежной выплаты
при одновременном рождении трех и более детей
на семью при условии регистрации рождения детей
в государственных органах записи актов гражданского
состояния на территории Сахалинской области",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 23.05.2012 N 55-н

В Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Предоставление единовременной денежной выплаты при одновременном рождении трех и более детей на семью при условии регистрации рождения детей в государственных органах записи актов гражданского состояния на территории Сахалинской области"

Прошу предоставить единовременную денежную выплату при одновременном рождении трех и более детей на семью при условии регистрации рождения детей в государственных органах записи актов гражданского состояния на территории Сахалинской области

1. <*> Заявитель ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,

___________________________________________________________________________

1.2. принадлежность к гражданству ____________________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность,

или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

(если предъявляется не паспорт, а иной документ)

1.4. номер телефона (контактный) ______________________________________________

1.5. электронная почта _______________________________________________________

1.6. дата рождения и место рождения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

1.8. Изменялись ли персональные данные заявителя __________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

1.9. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

2. Представитель заявителя (в случае предоставления интересов заявителя на основании документа, подтверждающего полномочие)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.2. номер телефона (контактный) _____________________________________________,

2.3. электронная почта _______________________________________________________

2.4. дата рождения и место рождения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.5. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

2.6. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. <*> Сведения о детях, в отношении которых назначается мера социальной поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
1.
2.
3.
и т.д.

4. <*> Сведения о составе семьи:

4.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе):
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

4.2. Со вторым родителем детей заявитель проживает:

___________________________________________________________________________

(совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка отсутствует

запись об отце ребенка или запись произведена в установленном порядке

по указанию матери - нужное указать)

4.3. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно (при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах 4.3.4, 4.3.5, необходимо заполнить пункт 4.4)

4.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________,

4.3.2. Дата и место рождения: ____________________________________________,

4.3.3. СНИЛС <**> _________________________________________________________

4.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

4.3.5. Гражданство: ___________________________________________________________

4.3.6. Сведения о супруге и (или) втором родителе невозможно указать по причине:

_____________________________________________________________________________

(указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном лечении,

прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание отдельно, иное

(необходимо указать причину))

4.3.7. Адрес места жительства (проживания) супруга _____________________________

____________________________________________________________________________

(указывается в случае раздельного проживания)

4.5. Сведения о несовершеннолетних детях, учитываемых в составе семьи, в отношении которых не назначается мера социальной поддержки:

N
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС <**>
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения)
2 и т.д.

5. <*> Прошу перечислять ЕДВ (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	На банковский счет
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты "МИР", в заявлении указываются реквизиты расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи:

6. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

7. <*> Решение прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате, и заполнить соответствующее поле):

	На электронную почту по адресу: __________________________________
	почтовым отправлением на адрес: _________________________________
	МФЦ

8. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

9. <*> Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями 6 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

------------------------------

^<*>_{- разделы, обязательные для заполнения;}

^<**>_{- заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.".}

------------------------------