Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-90/23 от 06.03.2023

"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
семьям, проживающим на территории Сахалинской
области, имеющим трех и более несовершеннолетних детей,
в том числе усыновленных или принятых под опеку
(попечительство), в приемную семью и воспитывающим
их до достижения ими восемнадцатилетнего возраста,
детей, обучающихся в общеобразовательных организациях,
профессиональных образовательных организациях или
образовательных организациях высшего образования
по очной форме обучения, - до окончания ими обучения,
но не более чем до достижения ими возраста 23 лет,
на каждого ребенка", утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 06.06.2012 N 60-н

В Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты семьям, проживающим на территории Сахалинской области, имеющим трех и более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных или принятых под опеку (попечительство), в приемную семью и воспитывающим их до достижения ими восемнадцатилетнего возраста, детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования по очной форме обучения, - до окончания ими обучения, но не более чем до достижения ими возраста 23 лет, на каждого ребенка"

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату семьям, проживающим на территории Сахалинской области, имеющим трех и более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных или принятых под опеку (попечительство), в приемную семью и воспитывающим их до достижения ими восемнадцатилетнего возраста, детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования по очной форме обучения, - до окончания ими обучения, но не более чем до достижения ими возраста 23 лет, на каждого ребенка

1. <*> Заявитель ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,

___________________________________________________________________________

1.2. принадлежность к гражданству ____________________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность,

или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

(если предъявляется не паспорт, а иной документ)

1.4. номер телефона (контактный) ______________________________________________

1.5. электронная почта _______________________________________________________

1.6. дата рождения и место рождения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

1.8. Изменялись ли персональные данные заявителя __________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

1.9. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

1.10. сведения о трудовой деятельности заявителя (нужное указать):

Работает (служит) ________________________________________________________,

(нужное подчеркнуть, "да", "нет" - нужное указать,

"нет", в случае "да" необходимо указать наименование

организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме ___________________,

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать

полное наименование образовательной организации, почтовый индекс)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ______________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста 14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))

2. Представитель заявителя (в случае предоставления интересов заявителя на основании документа, подтверждающего полномочие)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.2. номер телефона (контактный) _____________________________________________,

2.3. электронная почта _______________________________________________________

2.4. дата рождения и место рождения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.5. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

2.6. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. <*> Сведения о детях, в отношении которых назначается мера социальной поддержки:

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
	СНИЛС <**>
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
	Сведения об обучении в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования о прохождении обучения по очной форме ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения)
и т.д.

4. <*> Сведения о составе семьи:

4.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

4.2. Со вторым родителем детей заявитель проживает:

___________________________________________________________________________

(совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка отсутствует

запись об отце ребенка или запись произведена в установленном порядке

по указанию матери - нужное указать)

4.3. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно (при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах 4.3.4, 4.3.6, необходимо заполнить пункт 4.4)

4.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

4.3.2. Дата и место рождения: _________________________________________________

4.3.3. СНИЛС <**> ___________________________________________________________

4.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

4.3.5. Гражданство: _______________________________________________________

4.3.6. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):

Работает (служит) _________________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

необходимо указать наименование организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме

__________________________________________________________________________,

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать

полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ______________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста 14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))

4.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе невозможно указать по причине:

__________________________________________________________________________

(указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном лечении, прохождение

судебно-медицинской экспертизы, проживание отдельно, иное (необходимо указать причину))

4.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ____________________________

___________________________________________________________________________

(указывается в случае раздельного проживания)

4.5. Сведения о детях, учитываемых в составе семьи, в отношении которых не назначается мера социальной поддержки:

N
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС <**>
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
	Сведения об обучении в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования о прохождении обучения по очной форме ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения)
и т.д.

5. <*> Способ выплаты:

5.1. <*> Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	На банковский счет
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты "МИР", в заявлении указываются реквизиты расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи:

5.2. ЕДВ многодетным семьям на моего ребенка прошу перечислять через кредитную организацию на его имя __________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии))

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты "МИР", предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

6. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

Обязуюсь в месячный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты в соответствии со статьей 13 Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

7. <*> Решение прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

	На электронную почту по адресу: ________________________________
	почтовым отправлением на адрес: ________________________________
	МФЦ

8. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

9. <*> Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями 6 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

------------------------------

^<*>_{- разделы, обязательные для заполнения;}

^<**>_{- заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.".}

------------------------------