Приложение 4. Расписка в приеме документов на предоставление финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Приложение 4
к Административному регламенту

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
в приеме документов на предоставление финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Заявление на предоставление финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, поступившее от

_____________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

_____________________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: ________________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон
Дата	приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------- (линия отреза) --------------------------------------------------------

(второй экземпляр)

Расписка
в приеме документов на предоставление финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Заявление на предоставление финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, поступившее от

_____________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

_____________________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: ______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон
Дата	приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги		Подпись специалиста
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность				Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена				Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "___" ______________ 20____ г. исх. N _________				Подпись специалиста