Приложение N 1. Заявление на выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 1
к Административному регламенту

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по ____________________________________

(городскому округу, муниципальному району)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), (дата рождения),

_____________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность),

_____________________________________________________________________

(адрес места жительства)

выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:

_____________________________________________ (причина утраты), _________

___________________________________________________________ (дата утраты),

_____________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: __________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________

Расчетный счет: ___________________________

Наименование банка: _______________________

БИК ______________________________________

ИНН ______________________________________

КПП ______________________________________

Номер банковской карты _____________________

"___" ____________________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ____________________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)