Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной материальной помощи (представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица)

Приложение N 2
к административному регламенту

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по _____________________________________

(городскому округу, муниципальному району)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), (дата рождения),

_____________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность),

_____________________________________________________________________

(адрес места жительства),

_____________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

единовременную материальную помощь в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:______________________________________________

(причина нарушения условий жизнедеятельности),

_____________________________________________________________________

(дата нарушения условий жизнедеятельности),

_____________________________________________________________________

на моих несовершеннолетних детей:

1. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

_____________________________________________________________________

(дата рождения),

_____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства),

2. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

_____________________________________________________________________

(дата рождения),

_____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства),

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

_____________________________________________________________________

(дата рождения),

_____________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность),

2. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

_____________________________________________________________________

(дата рождения),

_____________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя: Телефон:____________________________
Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: _________________________ Расчетный счет: _________________________ Наименование банка: _________________________ БИК _________________________ ИНН _________________________ КПП _________________________ Номер банковской карты _________________________

"____" ____________ ______г.	______________	_____________________________
(дата)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"____" ____________ ______г.	______________	_____________________________
(дата)	(подпись)	(фамилия, инициалы)