Приложение 4. Расписка в приеме документов на предоставление единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Приложение 4
к Административному регламенту

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
в приеме документов на предоставление единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Заявление на предоставление единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, поступившее от

_____________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

_____________________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _______________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

(линия отреза)

(второй экземпляр)

Расписка
в приеме документов на предоставление единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Заявление на предоставление единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, поступившее от

_____________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

_____________________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: ___________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги		Подпись специалиста
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность			Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена			Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "___" ____________ _____ 20 г. исх. N _______			Подпись специалиста