Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2

                            В ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                      муниципального образования)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                       помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                         в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                      представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица указываются: фамилия,   имя,   отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для       юридических       лиц       указываются:     наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер   телефона,

фамилия, имя, отчество лица,   уполномоченного    представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                     (указывается полный адрес: субъект

                                         Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство

                           и перепланировку -нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                                (права собственности,

                                                    договора найма,

_________________________________________________________________________

               договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов в _____________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа   местного   самоуправления   муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в   установленные    сроки    и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на   переустройство   и   (или)   перепланировку   получено

от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя  жилого

помещения по договору

социального найма от "

"

г. N

:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

     * Подписи ставятся  в  присутствии  должностного  лица, принимающего

документы. В ином случае  представляется  оформленное  в  письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

______________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                       переустраиваемое и (или)

	на		листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и  (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

______________________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем,   указанным   в   договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором, при   пользовании   жилым   помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

______________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления_____________________________________

Выдана расписка в получении документов "

"

20

г.

                             N __________________________________________

Расписку получил "

"

20

г.

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

________________________

     (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)