Приложение 1. Заявление с просьбой согласовать и выдать технические условия на устройство специально установленных мест прогона животных через автомобильные дороги общего пользования местного значения

Приложение 1
к административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                 ________________________________________________________

                       (наименование органа местного самоуправления)

                 от _____________________________________________________

                 ________________________________________________________

                   (Юридические лица: наименование организации, Ф.И.О.

                                     руководителя,

                 ________________________________________________________

                   почтовый и юридический адрес, телефон/факс; ИНН,

                                       КПП, ОГРН;

                 ________________________________________________________

                    физические лица: Ф.И.О., паспортные данные, адрес

                                    места жительства

                 ________________________________________________________

                                       телефон/факс)

                                 Заявление

     Прошу Вас согласовать и выдать  технические  условия  на  устройство

специально установленных мест прогона животных через автомобильные дороги

общего пользования местного значения

_________________________________________________________________________

                       (наименование автодороги)

на ____ км + ____ м в __________________________________________________.

                          (наименование муниципального образования

                                    Грязовецкого округа)

Дата                                                              Подпись