Приложение 4. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение предложений и замечаний
в протокол публичных слушаний/
общественных обсуждений в сфере
градостроительной деятельности"

Форма запроса

                                       В _______________________________*

                                             (далее - Администрация)

                                          (указать полное наименование

                                                  Администрации)

                                       от

                                       _________________________________*

                                          (указать ФИО (последнее при

                                        наличии) - для физического лица,

                                        индивидуального предпринимателя

                                         или полное наименование - для

                                              юридического лица)

                                       __________________________________

                                           (указать ФИО (последнее при

                                        наличии) представителя заявителя)

                                       _________________________________*

                                          (указать реквизиты документа,

                                             удостоверяющего личность

                                             заявителя, представителя

                                                    заявителя)

                                       _________________________________

                                          (указать реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                            представителя заявителя)

                                       ________________________________*

                                            (указать почтовый адрес

                                           (при необходимости), адрес

                                               электронной почты и

                                               контактный телефон)

               Запрос о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Включение предложений и

замечаний  в  протокол  общественных обсуждений в сфере градостроительной

деятельности"  (далее  -  муниципальная  услуга) для включения в протокол

общественных обсуждений, проводимых по вопросу __________________________

___________________ (указать вопрос)*, следующие предложения и замечания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать предложения и замечания)*.

     Результат  предоставления   муниципальной   услуги  прошу  направить

(выдать):

     +-+

     +-+ В личный кабинет на РПГУ (в случае подачи запроса через РПГУ).

     +-+

     +-+ В Администрации.

     +-+

     +-+ На адрес электронной почты.

     +-+

     +-+ Почтовым отправлением по адресу.

     К запросу прилагаю:

     1. ______________

     2. ______________

     3. ______________

___________________________________ ______________ ______________________

     Заявитель (представитель           Подпись          Расшифровка

             заявителя)

                                              Дата "___" __________ 20___

------------------------------

* Обязательные для заполнения поля

------------------------------