Приложение 1

Приложение 1 к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 03.02.2023 N 119-о

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений в образовательные организации,
реализующие дополнительные общеразвивающие программы"

________________________________________ (наименование Организации) ________________________________________, Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя) ________________________________________, почтовый адрес (при необходимости) ________________________________________, (контактный телефон) ________________________________________, адрес электронной почты) ________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ________________________________________ реквизиты документа подтверждающего полномочия представителя Заявителя

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить государственную услугу "Прием заявлений в образовательные организации, реализующие дополнительные общеразвивающие программы" в целях обучения

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения) - обязательное поле

на __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование дополнительной образовательной программы - обязательное поле)

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей, о уставом учреждения, со сведениями лицензии на осуществление образовательной деятельности, с дополнительными общеразвивающими программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся.

Я, _________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Услуги "Прием заявлений в образовательные организации, реализующие дополнительные общеразвивающие программы". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в реестр потребителей согласно Правилам персонифицированного финансирования дополнительного образования детей.

Кроме того, моему ____________________________ (ФИО ребенка) необходимо создать специальные условия при обучении или проведении вступительных испытаний (при необходимости) в связи с его инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья (да/нет).

К Заявлению прилагаю:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 16 Настоящего Административного регламента)

______________________ Заявитель (представитель Заявителя)

________________ Подпись

______________________ Расшифровка подписи

Дата "_____" ______________ 20____ г.