Приложение N 1. Заявка на участие

Приложение N 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Лицевая сторона (заполняется заявителем)

	спортивная дисциплина	стартовый N
____________________________________________________
(наименование соревнования)

УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)				АВТОМОБИЛЬ
Наименование:				N спортивного технического паспорта:
Допуск участника (ФИА, РАФ)				Группа/класс:

Адрес	Индекс		Страна	Модель:
	Город			Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
	ул.			Международная регистрация			Действующие КиТТ
	дом		кв.
(код) телефон:				Согласие на размещение рекламы:				да	нет
СПОРТСМЕН				МЕХАНИК
Фамилия:				Фамилия:
Имя:				Имя:
Гражданство:				Гражданство:
число	месяц	год рождения	Спорт. звание (разряд)	число	месяц	год рождения	Спорт. звание (разряд)
Адрес	Индекс		Страна	Адрес	Индекс		Страна
	Город				Город
	ул.				ул.
	дом		кв.		дом		кв.
(код) телефон:				(код) телефон:
Допуск водителя (ФИА, РАФ)				Допуск водителя (ФИА, РАФ)
Подпись:				Подпись:

Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.

ФИО представителя _______________________________________________________

Подпись заявителя _____________   _________________    __________________

                                     (фамилия)              (должность)

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина	стартовый N	СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
		Дата	Должность	Фамилия И.О.	Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА			Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ			Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР			Главный врач

РЕШЕНИЕ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЮ (КСК):

_________________________________________________________________________

 _________________    _________________    ________________

     (подпись)            (фамилия)           (должность)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российский Федерации в

области физической культуры и спорта

                  __________________    ___________________

                      (подпись)            (фамилия)   М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

                       __________________    ___________________

                            (подпись)           (фамилия)   М.П.

Врач:    допущено ____ чел.    ___________    __________________

                                (подпись)       (фамилия)   М.П.