Приложение к сертификату на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, если они являются фармацевтическими субстанциями

1. Наименование заявителя, ИНН, ОГРН

3. Наименование и адрес места нахождения производителя, страна

4. Наименование и адрес места нахождения грузополучателя, страна

Код ОКПО грузополучателя (при наличии)

5. Наименование и адрес места нахождения импортера, страна (в случае осуществления вывоза)

2. Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица

Код ОКПО юридического лица

6. Сроки ввоза (вывоза)

7. Контракт на внешнеторговую деятельность (договор) N____ от_________ ; Срок действия до __________/ Договор комиссии (если заявителем является юридическое лицо - комиссионер) N_________ от______ ; Срок действия до____________

8. Код ТН ВЭД ЕАЭС и классификационный N СМТК ООН

9. Страна, из которой (в которую) осуществляется ввоз (вывоз)

10. Вид транспорта или способ отправки

11. Сведения о лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (регистрационный номер, дата регистрации) N________ от___________

12. Цель ввоза (вывоза)

13. Предполагаемое место и время пересечения таможенной границы Российской Федерации (таможенной границы Евразийского экономического союза)

14. Сведения о ввозимых (вывозимых) наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах

N п/п

Название наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора

Торговое наименование лекарственного препарата для медицинского применения

Международное непатентованное наименование (при наличии)

Форма выпуска (с указанием физического состояния, дозировки (при наличии), упаковки)

Единица измерения

Количество наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора в конкретной партии

Документ, подтверждающий качество при ввозе (вывозе)