Приложение N 2. Форма учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях

Приложение N 2
к распоряжению Комитета по
здравоохранению
Ленинградской области
от 30.12.2022 N 671-о

                                Форма

         учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для

    пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в

                        амбулаторных условиях

ФИО: ____________________________________________________________________

Дата рождения: _____________________ Возраст: ___________________________

Диагноз: ________________ код по МКБ-10: Длительность СД: _______________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Название структурированных программ:

Название структурированной программы	Название занятия	Длительность занятия

Анализ индивидуальных показателей гликемии: да/ нет

Соответствие показателей гликемии индивидуальным целям лечения: да / нет

Сахароснижающее лечение в настоящее время:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Необходимость коррекции сахароснижающего лечения: да / нет

Изменения в сахароснижающем лечении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дальнейшие рекомендации (нужное подчеркнуть):

Продолжить обучение в рамках  данной  программы.

Следующее  занятие (дата) ............