Приложение N 2. Форма учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях

Приложение N 2
к распоряжению Комитета по
здравоохранению
Ленинградской области
от 30.12.2022 N 671-о

                                Форма

         учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для

    пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в

                        амбулаторных условиях

ФИО: ____________________________________________________________________

Дата рождения: _____________________ Возраст: ___________________________

Диагноз: ________________ код по МКБ-10: Длительность СД: _______________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Название структурированных программ:

Название структурированной программы	Название занятия	Длительность занятия

Анализ индивидуальных показателей гликемии: да/ нет

Соответствие показателей гликемии индивидуальным целям лечения: да / нет

Сахароснижающее лечение в настоящее время:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Необходимость коррекции сахароснижающего лечения: да / нет

Изменения в сахароснижающем лечении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дальнейшие рекомендации (нужное подчеркнуть):

Продолжить обучение в рамках  данной  программы.

Следующее  занятие (дата) ......................

Пациент закончил  обучение по  данной  программе. Рекомендовано повторное

терапевтическое обучение не позднее, чем через 1 год (для детей)

С рекомендациями согласен/согласна ФИО пациента(-ки): _______________ Подпись: ............................................ Дата ...................................................

ФИО и должность специалиста, проводившего занятие: ________________________________ _______________________________________ Подпись: ....................................................... Дата ..............................................................