Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
образования Магаданской области
государственной услуги "Аттестация
педагогических работников
организаций, осуществляющих
образовательную деятельность и
находящихся в ведении Магаданской
области, педагогических работников
муниципальных и частных
организаций, осуществляющих
образовательную деятельность"

Форма
заявления о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся в ведении Магаданской области, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность" (в части подачи заявления и получения результатов предоставления услуги)

                               Куда: ___________________________________

                                (наименование органа, уполномоченного

                               на предоставление государственной услуги)

                               От:

                               _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии)

                               _________________________________________

                                  (номер телефона, адрес эл. почты,

                                          адрес регистрации)

                               _________________________________________

                               _________________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся в ведении Магаданской области, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность" (в части подачи заявления и получения результатов предоставления услуги)

Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Отчество (при наличии)
Данные документа, удостоверяющего личность (паспорта гражданина российской Федерации) (серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения о месте работы в должности
Место работы
Должность
Сведения о квалификационной категории
Квалификационная категория, на которую претендует заявитель
Ранее присвоенная квалификационная категория (при наличии)
Способы получения результата предоставления государственной услуги
Предпочтительный способ получения результата предоставления государственной услуги	- в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ (при подаче заявления посредством ЕПГУ); - дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Уполномоченном органе