Приложение N 4. Форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 4
к административному регламенту
от "06" 03 2023 N 94

Форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

1

Заявление

2

Заявление принято регистрационный номер _________________ количество листов заявления ____________ количество прилагаемых документов _____, в том числе оригиналов _______, копий _______, количество листов в оригиналах ______, копиях _____ ФИО должностного лица __________________ подпись должностного лица ______________

в _________________________________ (наименование органа местного самоуправления, органа _________________________________ государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, органа публичной власти федеральной территории, организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 40, ст. 4970; 2019, N 31, ст. 4457) (далее - Федеральный закон "Об инновационном центре "Сколково")

дата "___" __________ ____ г.

3.1

Прошу в отношении объекта адресации:

Вид:

Земельный участок

Сооружение

Машино-место

Здание (строение)

Помещение

3.2

Присвоить адрес

В связи с:

Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Количество образуемых земельных участков

Дополнительная информация:

Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка

Количество образуемых земельных участков