Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к административному регламенту
от "06" 03 2023 N 94

                                 Заместителю руководителя администрации,

                        председателю комитета градостроительной политики

                            администрации городского округа "Город Чита"

                                                                /Ф.И.О./

                           от __________________________________________

                              __________________________________________

                                     /Ф.И.О полностью/

                           телефон (контактный): _______________________

Заявление

Прошу  выдать  Выписку  из Адресного реестра, Распоряжение о присвоении,

аннулировании адреса объекту (нужное подчеркнуть) на объект недвижимости

(вновь построенному, реконструируемому или требующему изменения адреса),

тип объекта: ___________________________________________________________

            /земельный участок, комплекс, здание, сооружение, помещение/

назначение объекта: ___________________________________________________,

  /жилое, производственное, торговое, спортивное, садовое, транспортное,

                      складское, сервисное и пр./

наименование объекта: _________________________________________________,

    /жилой дом, база, гараж, магазин, склад, СТО, АЗС, садовый дом,

             торговый павильон, столовая, кафе, аптека/

расположенный по адресу: г. Чита._______________________________________

                                     /ранее зарегистрированный/

кадастровый   номер   земли: 75:32:______:______ в   случае   отсутствия

написать (нет)

кадастровый номер :75:32:______:_____ в случае отсутствия написать (нет)

здания (помещения)

Документ предоставляется:_______________________________________________

       (в росреестр, кадастровому инженеру, в отдел выдачи разрешений на

                           строительство, в УМВД и т.д.)

                                ___________/___________________________/

                                 /подпись/      /фамилия, инициалы/

                   по доверенности_N ________________ от _______________

                                 ________________/дата подачи заявления/

Заполняется сотрудником отдела адресного реестра

Новый адрес: г. Чита,

________________________________________________________________________

                               Получение _____________/дата получения/".