Приложение N 5. Уведомление о снятии с учета в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Приложение N 5
к Порядку регистрации и снятия с учета
страхователей в Фонде пенсионного и
социального страхования Российской
Федерации, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 7 декабря 2022 г. N 768н

форма

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

о снятии с учета в территориальном органе Фонда пенсионного и социального

                  страхования Российской Федерации

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

                 страхования Российской Федерации)

                                 ________________________________________

                                     (код территориального органа Фонда)

уведомляет о снятии с учета страхователя

_________________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

Регистрационный номер                 ___________________________________

                                        /-----------------------------\

ОГРН (ОГРНИП)                           | | | | | | | | | | | | | | | |

                                        \-----------------------------/

     /-----------------------\                  /-----------------\

ИНН  | | | | | | | | | | | | |             КПП  | | | | | | | | | |

     \-----------------------/                  \-----------------/

и подтверждает  снятие с учета в   качестве страхователя (отметить    вид

страхования):

	ВИД СТРАХОВАНИЯ	Дата снятия с учета (число, месяц, год)
	по обязательному пенсионному страхованию
	по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
	по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Основание снятия с учета_________________________________________________

Дата выдачи (направления) уведомления_____________________________

                                          (число, месяц, год)

Уполномоченное должностное лицо

территориального органа Фонда

пенсионного и социального страхования

Российской Федерации                  __________ ________________________

                                       (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                                        (при наличии)

М.П.