Приложение N 1. Заявка на подключение к защищённой сети передачи данных регионального сегмента единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения Белгородской области

Приложение N 1

к порядку предоставления доступа

к защищенной сети передачи данных

регионального сегмента единой государственной

информационной системы в сфере здравоохранения

Белгородской области для аптечных организаций

и владельцев агрегаторов

                                 Заявка

 на подключение к защищённой сети передачи данных регионального сегмента

  единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

                          Белгородской области

     В  соответствии  с Порядком предоставления доступа к защищенной сети

передачи    данных    регионального    сегмента   единой  государственной

информационной  системы  в сфере здравоохранения Белгородской области для

аптечных        организаций        и        владельцев        агрегаторов

_________________________________________________________________________

                         наименование организации

в лице __________________________________________________________________

                должность, И.О. Фамилия руководителя организации

действующего на основании _______________________________________________

просит  осуществить  подключение  к  защищённой  сети   передачи   данных

регионального  сегмента  единой  государственной информационной системы в

сфере   здравоохранения  Белгородской  области  объектов  информатизации,

указанных в пояснительной записке.

     Ответственным  за  организацию  и  обеспечение  подключения объектов

информатизации является:

_________________________________________________________________________

       должность, И.О. Фамилия, телефон и адрес электронной почты

     Ответственным за обеспечение безопасности информации является:

_________________________________________________________________________

       должность, И.О. Фамилия, телефон и адрес электронной почты

     Ответственным за организацию обработки персональных данных является:

_________________________________________________________________________

       должность, И.О. Фамилия, телефон и адрес электронной почты

     Номер   регистрации   (OID)   в   Федеральном  регистре  медицинских

организаций __________________________ и Федеральном регистре медицинских

работников (ФРМР) ______________________________________________________.

Приложение: Пояснительная записка, на ___л., в 1 экз.

            Иные приложения

_______________________                  ________________________________

должность руководителя                       И.О. Фамилия руководителя

                              М.П.