Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячных денежных выплат лицам, имеющим награды Оренбургской области

Приложение 1
к Административному регламенту

		В министерство социального развития Оренбургской области
		от ______________________________ ________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) дата рождения ___________________ ________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия ____, номер _______________, ________________________________, (кем и когда выдан) проживающего(ей) по адресу: ______ ________________________________, номер телефона __________________

Заявление
о предоставлении ежемесячных денежных выплат

На основании статьи 17 Закона Оренбургской области от 17 декабря 2010 года N 4118/948-IV-ОЗ "О наградах Оренбургской области и наградах органов государственной власти Оренбургской области" (далее - Закон) прошу предоставить мне ежемесячные денежные выплаты в размерах, установленных пунктами 1, 3 части первой статьи 17 Закона.

Установленные выплаты прошу перечислять на счет, открытый мною в кредитной организации

_____________________________________________________________________,

(наименование кредитной организации)

N

"___" ______________ 20___ г. ____________________________________________

(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ______________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий по адресу: _____________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в ___________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки ____

___________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию: ________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в ___________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ______________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _________________________ и почтовый адрес

_________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________ "___" ________ 20__ г.