Приложение N 2. Заявление о совместно зарегистрированных по адресу регистрации гражданах

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка отдельных категорий граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях или в предоставлении
социальной выплаты на строительство
или приобретение жилого помещения"

                                        Руководителю

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        от _________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        ____________________________

                                        Паспорт: серия _____________

                                        N __________________________

                                        Выдан ______________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        Дата выдачи ________________

Заявление

Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации:

____________________________________________________________________

зарегистрированы по месту жительства (месту  пребывания)   следующие

граждане:

N п/п	Ф.И.О. совместно зарегистрированных граждан	Дата рождения	Степень родства	Дата регистрации
1.
2.
3.
4.
5.

Я и совместно зарегистрированные со мной по месту жительства  (месту

пребывания) граждане даем согласие в   соответствии   со   статьей 9

Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а

также без использования   средств   автоматизации   обработку   моих

персональных    данных     и     персональных    данных    совместно

зарегистрированных со мной по месту жительства  (месту   пребывания)

граждан (в том числе фамилию, имя, отчество, дату рождения,  степень

родства, дату регистрации, паспортные данные) для реализации   моего

права на обеспечение жилым помещением. Настоящее согласие дается  на

обработку персональных данных, которые указаны в настоящем заявлении

(в том числе на действия, совершаемые   с   использованием   средств

автоматизации или без использования таких средств  с   персональными

данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление,   уничтожение   персональных   данных),   до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих указанную информацию, определяемых   в   соответствии   с

законодательством    Российской     Федерации.     Отзыв    согласия

осуществляется путем обращения об отзыве в адрес руководителя.

N п/п	Ф.И.О. совместно зарегистрированных граждан	Подпись	Дата
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Уведомлен об уголовной  ответственности,   предусмотренной   статьей

159.2 "Мошенничество при  получении   выплат"   Уголовного   кодекса

Российской Федерации, за представление заведомо   ложных   и   (или)

недостоверных сведений, а  равно  умолчание   о   фактах,   влекущих

прекращение выплат.

"___" _________ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)