Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
муниципального образования
"Город Саратов"
от 7 марта 2023 года N 836

Приложение N 3
к Положению

                               Форма заявления

                                  В   комитет  по  труду  и   социальному

                                  развитию  администрации  муниципального

                                  образования "Город Саратов"

                                  от ___________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего(ей) по адресу: г. Саратов,

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  номер контактного телефона

                                  _______________________________________

                                  Заявление

     1. Прошу оказать материальную помощь _______________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

     Прошу перечислить материальную помощь (выбрать один из вариантов):

     - в кредитную организацию;

     - в почтовое отделение N __________________________________________.

     2. Для оказания материальной  помощи  от  меня  приняты  в  Комитете

документы (сведения)  и копии документов  в количестве ________ листов, в

том числе:

     - копия документа, подтверждающего гражданство Российской  Федерации

заявителя, и копии документов, удостоверяющих личности членов его  семьи,

_____ листов;

     - реквизиты счета заявителя _____ листов;

     - копия документа, подтверждающего регистрацию  заявителя  и  членов

его  семьи  в  системе   индивидуального  (персонифицированного)    учета

(сведения), _______ листов;

     - документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его  семьи  за

три  последних  календарных  месяца,  предшествующих   месяцу   обращения

(зарплата по форме справки о  полученных  физическими  лицами   доходах и

удержанных суммах налога на доходы физических лиц "Справка  о   доходах и

суммах налога физического лица", справка о состоянии  расчетов  (доходах)

по   налогу   на   профессиональный   доход,   пособие    по    временной

нетрудоспособности, пособие по безработице, пенсия, стипендия,  алименты;

ежемесячное пособие по уходу  за  ребенком;  ежемесячная  выплата  лицам,

осуществляющим уход  за  детьми-инвалидами  в  возрасте  до  18   лет или

инвалидами с  детства  I  группы;  компенсационная  выплата  неработающим

трудоспособным лицам, осуществляющим уход, и др.), ______ листов;

     - копия трудовой книжки ______ листов;

     - сведения о трудовой деятельности за период  после  1  января  2020

года,  оформленные  в  установленном  законодательством  порядке, _______

листов;

     - справка из районного центра занятости ______ листов;

     - копия свидетельства (уведомления) о постановке на учет физического

лица в налоговом органе (сведения) (ИНН) _______ листов;

     - справка с места учебы для лиц старше 16 лет ______ листов;

     - копия удостоверения многодетной семьи _______ листов;

     - копия свидетельства о расторжении брака либо решения  (выписки  из

решения) суда о  расторжении  брака (в  случае расторжения брака) _______

листов;

     - копия документа об установлении инвалидности ______ листов;

     - копия распоряжения органа опеки  о  попечительстве,  о  назначении

опекуном ______ листов;

     -  копия  справки  из  органов  ЗАГС   об   основании   внесения   в

свидетельство о рождении сведений об отце ребенка _______ листов;

     - копия справки от лечащего врача или медицинского заключения ______

листов;

     - справка из отделения полиции _______ листов;

     - копия свидетельства о смерти _______ листов;

     -  копия(и)  свидетельства(в)  о  рождении  _________   (перечислить

Ф.И.О.) ______ листов;

     - справка из органа МЧС о размере ущерба _______ листов;

     - копия справки об освобождении из мест лишения свободы ____ листов;

     -  копия   документа   о   регистрации   по   месту   пребывания   в

государственном бюджетном  учреждении  Саратовской  области  "Саратовский

центр социальной адаптации для лиц без определенного места  жительства  и

занятий" _______ листов;

     - справка из федеральной службы судебных приставов о  суммах  выплат

по исполнительному делопроизводству ______ листов;

     - справка от мировых судей о подаче (неподаче) искового заявления  о

взыскании алиментов ______ листов;

     -  копия  справки   из   территориального   военного   комиссариата,

подтверждающая что гражданин призван на военную службу по  мобилизации  в

Вооруженные Силы  Российской  Федерации  на  основании  Указа  Президента

Российской  Федерации  от  21  сентября  2022 г.  N 647  "Об   объявлении

частичной мобилизации в Российской Федерации", ______ листов.

     3. Предупрежден(а) об ответственности за  достоверность   сведений и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов в налоговые  и  иные  органы  организации

согласен(а).

     В целях оказания материальной помощи даю свое согласие на  обработку

и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным  законом

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________/___________________/   "___" ___________ 20___ года

 (подпись заявителя)        (Ф.И.О.)                  (дата)

     Служебные отметки:

     среднедушевой доход _______________________________________________;

     количество членов семьи ___________________________________________;

     иные сведения _____________________________________________________.

     Заявление и документы (сведения) в количестве _______ листов приняты

____________________/____________________/   "___" ___________ 20___ года

      (подпись             (Ф.И.О.)                   (дата)

должностного лица)

Дело сформировано

____________________/____________________/   "___" ___________ 20___ года

      (подпись             (Ф.И.О.)                   (дата)

должностного лица)

     Дело проверено

____________________/____________________/   "___" ___________ 20___ года

      (подпись             (Ф.И.О.)                   (дата)

должностного лица)

     4. Прошу уведомить меня  об  оказании  материальной  помощи   или об

отказе в оказании материальной помощи:

     устно по телефону;

     СМС-сообщением;

     посредством почтовой связи;

     нарочно.

--------------------------------- Линия отреза --------------------------

                                   Расписка

     Приняты от ________________ (указать Ф.И.О. заявителя) заявление  об

оказании материальной помощи и документы (сведения) в количестве ________

_________________________________________________________________________

    (указать количество документов (сведений), приложенных к заявлению)

____________________/____________________/   "___" ___________ 20___ года

      (подпись             (Ф.И.О.)                   (дата)

должностного лица)