Приложение

Приложение
к приказу Службы государственной
жилищной инспекции Ивановской области
от 10.03.2023 N 29

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий Ивановской области в связи с изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (не связанных с изменением перечня многоквартирных домов, деятельность по управлению которыми осуществляет лицензиат)

Прошу внести изменение в реестр лицензий Ивановской области

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ___________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (2) ________________________________________________________

(указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий Ивановской области)

Новые сведения о лицензиате:

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата

____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность ________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который осуществляет лицензиат и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих документов о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей))

Идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________________________________

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи, фамилия, имя и отчество (при наличии) лица, получившего квалификационный аттестат))

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в которых лицензиат раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к размещению информации, установленными частью 10.1 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(предоставляются в случае осуществления лицензиатом предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о переоформлении лицензии)

Подтверждаю, что:

- лицензиат в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации зарегистрирован;

- у должностного лица лицензиата отсутствуют неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и(или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице лицензиата;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату.

Номер телефона (факса) лицензиата

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

____________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________

(да/нет)

Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть):

по почте

в электронной форме

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ____ __________________ 20____ г.

(наименование должности должностного лица лицензиата)

(подпись должностного лица лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П.

(2) - изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

- изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.