Приложение N 1. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту

                           Формы заявлений

                                       Государственная жилищная инспекция

                                                      Воронежской области

                                Заявление

                   о продлении срока действия лицензии

            на осуществление предпринимательской деятельности

                  по управлению многоквартирными домами

     Прошу продлить срок действия лицензии N _________________________ от

"__"  ______________  20__   г.  на  осуществление    предпринимательской

деятельности    по     управлению многоквартирными, в связи с  истечением

срока действия лицензии.

     Сведения о лицензиате:

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

(в том числе фирменное наименование) юридического лица, либо фамилия, имя

   и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, а также

      реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица),

                     включая дату и место рождения)

     Место нахождения лицензиата:

_________________________________________________________________________

    (указывается адрес места нахождения юридического лица, либо место

               жительства индивидуального предпринимателя)

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): __________________.

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________.

     Реквизиты квалификационного аттестата должностного  лица  лицензиата

либо индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

 (указывается номер, кем выдан, дата выдачи квалификационного аттестата

     Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует:

     - неснятая  или  непогашенная  судимость  за  преступления   в сфере

экономики,  за  преступления  средней  тяжести,  тяжкие  и   особо тяжкие

преступления;

     - информация в  реестре  лиц,  осуществлявших  функции  единоличного

исполнительного органа  лицензиата,  лицензия  которого   аннулирована, а

также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата  возложена

ответственность  за  соблюдение  требований  к  обеспечению   надлежащего

содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении  которых

применено   административное   наказание    в    виде    дисквалификации,

индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или)  в

отношении   которых   применено   административное       наказание в виде

дисквалификации.

     В отношении ________________________________________________________

 (указывается наименование юридического лица, либо фамилия, имя и (если

           имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

отсутствует  информация  об  аннулировании   лицензии,   ранее   выданной

соискателю лицензии, в сводном федеральном реестре лицензий информации.

     Номер телефона лицензиата: ________________________________________.

     Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________.

     Прошу  направлять   уведомления   о   процедуре     лицензирования в

электронной форме: _____________________________ (да/нет).

     Настоящим я, _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество должностного лица полностью)

"__" ______________ 20__ года   рождения,    проживающий(ая)  по  адресу:

_______________________,  паспорт:  серия _____________ N ______________,

выдан "__" ____________ 20__ г. ________________________________________,

руководствуясь ст. ст. 9, 10 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие государственной жилищной  инспекции

Воронежской области, расположенной  по  адресу:  г. Воронеж,  ул. Кирова,

д. 6А,  на  автоматизированную,  а  также   без     использования средств

автоматизации обработку моих персональных  данных,  а  именно  совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  а  также  на  обработку,

передачу и  использование  моих  персональных  данных  в  целях  проверки

соответствия лицензионным требованиям, установленным частью 1 статьи  193

Жилищного  кодекса  Российской   Федерации,   в   том     числе следующих

персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество;  пол  и    возраст; дата

рождения; паспортные  данные;  гражданство;  место  работы  и  занимаемая

должность; реквизиты для начисления государственной  пошлины;  контактная

информация (адрес регистрации, адрес фактического проживания,  контактные

телефоны, e-mail); ИНН.

     Подтверждаю свое согласие на осуществление государственной  жилищной

инспекцией Воронежской области следующих действий с  моими  персональными

данными:  их  обработку  (включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

обезличивание, распространение (в том  числе,  передачу  третьим  лицам),

блокирование,   уничтожение   персональных   данных),   в    том    числе

автоматизированном  режиме,  в  целях  получения  информации     об этапе

предоставления  государственной  услуги,  о   результате   предоставления

государственной  услуги,  внесения   сведений   в   состав     сведений в

информационные системы, в регистры и реестры информации, необходимой  для

предоставления  государственных  услуг,  а  также  на  их   использование

органами государственной власти Воронежской области, подведомственными им

организациями  в  целях  осуществления  лицензирования  и   лицензионного

контроля.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных

данных мне известен.

Дата заполнения: __________________ 20__ г.

_________________________    _____________    ___________________________

  наименование должности       (подпись)                  (ФИО)

                                                          Государственная

                                                       жилищная инспекция

                                                      Воронежской области

                                Заявление

                     о прекращении действия лицензии

            на осуществление предпринимательской деятельности

                  по управлению многоквартирными домами

     В соответствии с частью 3 статьи 199  Жилищного  кодекса  Российской

Федерации, частью 13 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011  N 99-ФЗ

"О  лицензировании  предпринимательской  деятельности"  и   в   связи   с

прекращением лицензируемого вида деятельности, прошу прекратить  действие

лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по  управлению

многоквартирными домами

________________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами)

предоставленную:

_________________________________________________________________________

  (указываются полное и сокращенное наименование юридического лица, или

 фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и

           паспортные данные индивидуального предпринимателя);

     Место нахождения лицензиата:

_________________________________________________________________________

    (указывается адрес места нахождения юридического лица, либо место

                               жительства

                    индивидуального предпринимателя)

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):___________________.

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________.

     Номер телефона лицензиата: ________________________________________.

     Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________.

     Прошу  направлять   уведомления   о   процедуре     лицензирования в

электронной форме: ____________________________________________ (да/нет).

     Уведомление о принятом решении прошу направить:

_________________________________________________________________________

  (указывается способ: заказным почтовым отправлением с уведомлением о

   вручении и адрес направления, или в форме электронного документа).

     Настоящим я, _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество должностного лица полностью)

"__"  _____________  20__  года  рождения,  проживающий(ая)  по   адресу:

______________________________________,   паспорт:   серия      _______ N

_________,      выдан      "__"                 _________________ 20__ г.

_____________________________________,  руководствуясь  ст.     ст. 9, 10

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю

согласие  государственной   жилищной   инспекции   Воронежской   области,

расположенной   по   адресу:   г. Воронеж,    ул. Кирова,    д. 6А,    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно  совершение   действий,

предусмотренных пунктом  3  части  1  статьи  3  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на  обработку,

передачу и  использование  моих  персональных  данных  в  целях  проверки

соответствия лицензионным требованиям, установленным частью 1 статьи  193

Жилищного  кодекса  Российской   Федерации,   в   том     числе следующих

персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество;  пол  и    возраст; дата

рождения; паспортные  данные;  гражданство;  место  работы  и  занимаемая

должность; реквизиты для начисления государственной  пошлины;  контактная

информация (адрес регистрации, адрес фактического проживания,  контактные

телефоны, e-mail); ИНН.

     Подтверждаю свое согласие на осуществление государственной  жилищной

инспекцией Воронежской области следующих действий с  моими  персональными

данными:  их  обработку  (включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

обезличивание, распространение (в том  числе,  передачу  третьим  лицам),

блокирование,   уничтожение   персональных   данных),   в    том    числе

автоматизированном  режиме,  в  целях  получения  информации     об этапе

предоставления  государственной  услуги,  о   результате   предоставления

государственной  услуги,  внесения   сведений   в   состав     сведений в

информационные системы, в регистры и реестры информации, необходимой  для

предоставления  государственных  услуг,  а  также  на  их   использование

органами государственной власти Воронежской области, подведомственными им

организациями  в  целях  осуществления  лицензирования  и   лицензионного

контроля.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных

данных мне известен.

Дата заполнения: __________________ 20__ г.

_________________________     _____________   ___________________________

 наименование должности         (подпись)                (ФИО)