Приложение N 3. Типовая форма анкеты проекта, представленного для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидий из бюджета Республики Башкортостан бюджетам муниципальных районов и городских округов Республики Башкортостан на реализацию проектов инициативного бюджетирования, основанных на инициативах школьников муниципальных образовательных учреждений Республики Башкортостан

Приложение N 3
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Башкортостан
от 18 января 2023 года N 117

Типовая форма
анкеты проекта, представленного для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидий из бюджета Республики Башкортостан бюджетам муниципальных районов и городских округов Республики Башкортостан на реализацию проектов инициативного бюджетирования, основанных на инициативах школьников муниципальных образовательных учреждений Республики Башкортостан

     Анкета проекта инициативного бюджетирования "_______________________

_______________________________________________________________________",

                       (наименование проекта)

основанного на инициативах школьников ___________________________________

________________________________________________________ (далее - Проект)

(наименование образовательной организации полностью по уставу)

1. Наименование проекта, поддержанного общешкольным голосованием
2. Место реализации проекта:
2.1. Муниципальное образование Республики Башкортостан
2.2. Населенный пункт
2.3. Сведения об администрации муниципального образования Республики Башкортостан
2.3.1. Телефон приемной
2.3.2. Факс
2.3.3. Электронный адрес
2.3.4. Почтовый адрес администрации муниципального образования (городского округа) Республики Башкортостан
3. Сведения об общеобразовательной организации - инициаторе проекта:
3.1. Полное наименование организации в соответствии с уставом
3.2. Юридический адрес
3.3. ИНН
3.4. Ф.И.О. (последнее - при наличии) директора
3.5. Контактный телефон
3.6. Электронный адрес
3.7. Общее число обучающихся общеобразовательной организации по состоянию на месяц, предшествующий заполнению формы
4. Описание проекта:
4.1. Направление проекта (знаком "+" обозначить направление, соответствующее специфике заявленного проекта, согласно представленному ниже перечню)
образование
наука
культура и искусство
спорт
здравоохранение
досуг
безопасность
патриотическое воспитание
туризм
благоустройство
иное направление (прописать)
4.2. Проблемы, на решение которых направлен проект
4.3. Текущее состояние объекта, в отношении которого реализуется проект
4.4. Ожидаемые результаты реализации проекта

Таблица 1

Перечень
расходов по реализации проекта в соответствии с пунктом 11 Порядка предоставления субсидий из бюджета Республики Башкортостан бюджетам муниципальных районов и городских округов Республики Башкортостан на реализацию проектов инициативного бюджетирования, основанных на инициативах школьников муниципальных образовательных учреждений Республики Башкортостан, утвержденного постановлением Правительства Республики Башкортостан от 27 декабря 2021 года N 726

N	Статьи затрат	Источники финансирования, руб.
		Бюджет Республики Башкортостан (субсидия)	Бюджет муниципального образования (городского округа)	Иные источники финансирования
1	2	3	4	5
1	Затраты на приобретение оборудования, необходимого для реализации проекта, в том числе:
1.1.	...
1.2.	...
...
2	Затраты на приобретение материалов и комплектующих
2.1.	...
2.2.	...
...
3	Затраты на оплату организации и проведения исследовательских, образовательных, просветительских, спортивных, творческих и иных мероприятий, связанных с реализацией проекта (не более 30% суммы субсидии)
3.1.	...
3.2.	...
...
4	Затраты на приобретение мебели (не более 40% суммы субсидии)
4.1.	...
4.2.	...
...
5	Затраты на обустройство (текущий и капитальный ремонт) интерьера внутренних помещений, здания (зданий, сооружений) общеобразовательной организации, включая работы по инженерной подготовке помещений, приобретение строительных материалов (не более 20% суммы субсидии)
5.1.	...
5.2.	...
...
6	Затраты на приобретение, установку малых архитектурных форм и иных элементов благоустройства территории общеобразовательной организации, в которой инициирован проект (включая ландшафтные работы, озеленение и др.)
6.1.	...
6.2.	...
...
7	Затраты на приобретение программного обеспечения (не более 10% суммы субсидии)
7.1.	...
7.2.	...
...	...
Итого по источникам финансирования
Общая стоимость проекта

Таблица 2

Денежный и неденежный вклад в реализацию проекта физических и юридических лиц

N	Наименование организации / Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического лица	Форма вклада (денежный / неденежный)	Направления расходования вклада	Общий объем вклада, руб.
1
2
...

Приложение к таблице 2: на __ л. в __ экз.

К анкете проекта прилагаются документы, подтверждающие стоимость реализации проекта:

1. локальные сметы (сводный сметный расчет) на работы (услуги) в рамках проекта;

2. прайс-листы, коммерческие предложения (не менее 3-х);

3. иные документы, подтверждающие стоимость проекта.

Таблица 3

Сведения об участниках общешкольного голосования по выдвижению проектов

N	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
1	Общее число обучающихся 5-11 классов общеобразовательной организации, принявших участие в общешкольном голосовании по выдвижению проектов	чел.
2	Количество школьных команд, принявших участие в разработке проектов	ед.
3	Общее число участников школьных команд	чел.
4	Количество проектов, выдвинутых на общешкольное голосование по выдвижению проектов	ед.
5	Ф.И.О. (последнее - при наличии) участников школьной команды (класс обучения), чей проект набрал большее количество голосов
5.1.	Ф.И.О. (последнее - при наличии) участника N 1, класс обучения
5.2.	Ф.И.О. (последнее - при наличии) участника N 2, класс обучения
...	Ф.И.О. (последнее - при наличии) участника N ..., класс обучения

К анкете прилагается справка о численности обучающихся 5-11 классов общеобразовательной организации в соответствии с типовой формой согласно приложению N 4 к приказу Министерства образования и науки Республики Башкортостан от 18 января 2023 года N 117.

Таблица 4

Вовлечение в реализацию проекта обучающихся общеобразовательной организации, принявших участие в общешкольном голосовании по выдвижению проектов

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
Общее число благополучателей проекта среди обучающихся 5-11 классов общеобразовательной организации, в том числе:	чел.
на стадии инициирования / концептуального проектирования (факт)	чел.
на стадии функционирования проекта (прогноз)	чел.

     К    анкете    прилагается    справка    на    официальном    бланке

общеобразовательной    организации   за  подписью  уполномоченного  лица,

подтверждающая   фактическое  количество  потенциальных  благополучателей

проекта,  вовлеченных  на стации инициирования, и намерения по вовлечению

в   проект  благополучателей  уже  на  стадии  функционирования  проекта,

согласно данным таблицы 4.

      Описание влияния проекта "________________________________________"

                                          (наименование проекта)

на    формирование   эффективной  системы выявления, поддержки и развития

способностей  и  талантов  у обучающихся общеобразовательной организации,

на  базе которой планируется реализовывать проект (описать, каким образом

реализация  проекта  повлияет  на  развитие  талантов  детей  в различных

сферах - наука, образование, культура, спорт и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________

     Глава Администрации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования (городского округа)

                          Республики Башкортостан)

_________________________________             ___________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии))                      (подпись)

                                              М.П.