Приложение N 13. Типовая форма анкеты проекта, представленного для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидий из бюджета Республики Башкортостан бюджетам муниципальных районов и городских округов Республики Башкортостан на реализацию проектов инициативного бюджетирования по развитию сети предуниверсариев на базе муниципальных образовательных учреждений Республики Башкортостан

Приложение N 13
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Башкортостан
от 18 января 2023 года N 117

Типовая форма
анкеты проекта, представленного для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидий из бюджета Республики Башкортостан бюджетам муниципальных районов и городских округов Республики Башкортостан на реализацию проектов инициативного бюджетирования по развитию сети предуниверсариев на базе муниципальных образовательных учреждений Республики Башкортостан

Анкета
проекта инициативного бюджетирования по развитию сети предуниверсариев
"_______________________________________________"
(наименование проекта)

на базе _____________________________________________ (далее - проект)
(наименование образовательной организации полностью по уставу)

1. Наименование проекта, поддержанного общешкольным голосованием
2. Место реализации проекта:
2.1. Муниципальное образование Республики Башкортостан
2.2. Населенный пункт
2.3. Сведения об администрации муниципального образования Республики Башкортостан
2.3.1. Телефон приемной
2.3.2. Факс
2.3.3. Электронный адрес
2.3.4. Почтовый адрес администрации муниципального образования (городского округа) Республики Башкортостан
3. Сведения об общеобразовательной организации - инициаторе проекта:
3.1. Полное наименование организации в соответствии с уставом
3.2. Юридический адрес
3.3. ИНН
3.4. Ф.И.О. (последнее - при наличии) директора
3.5. Контактный телефон
3.6. Электронный адрес
3.7. Общее число обучающихся общеобразовательной организации по состоянию на отчетный период
4. Описание проекта:
4.1. Направление предуниверсария (знаком "+" обозначить направление, соответствующее специфике заявленного проекта, согласно представленному ниже перечню)
физико-математический профиль
информационно-технологический профиль
химико-биологический профиль
социально-экономический профиль
инженерный профиль
иное направление (прописать)
4.2. Проблемы, на решение которых направлен проект
4.3. Текущее состояние объекта, в отношении которого реализуется проект
4.4. Ожидаемые результаты реализации проекта

Таблица 1

Перечень расходов по реализации проекта в соответствии с пунктом 11 Порядка предоставления субсидий из бюджета Республики Башкортостан бюджетам муниципальных районов и городских округов Республики Башкортостан на реализацию проектов инициативного бюджетирования по развитию сети предуниверсариев на базе муниципальных образовательных учреждений Республики Башкортостан, утвержденного постановлением Правительства Республики Башкортостан от 27 декабря 2021 года N 726

N	Статьи затрат	Источники финансирования, руб.
		Бюджет Республики Башкортостан (субсидия)	Бюджет муниципального образования (городского округа)	Иные источники финансирования
1	2	3	4	5
1	Затраты на приобретение основных средств и материальных запасов, в том числе расходных материалов, для обеспечения реализации образовательных программ в объеме, необходимом для непрерывной реализации образовательного процесса в предуниверсарии, включая:
1.1.	...
1.2.	...
...
2	Затраты на обеспечение системами безопасности внутренних помещений общеобразовательной организации
2.1.	...
2.2.	...
...
3	Затраты на приобретение мебели
3.1.	...
3.2.	...
...
4	Затраты на обустройство (текущий ремонт) интерьера внутренних помещений общеобразовательной организации
4.1.	...
4.2.	...
...
5	Затраты на приобретение программного обеспечения
5.1.	...
5.2.	...
...
Итого по источникам финансирования
Общая стоимость проекта

Таблица 2

Денежный и неденежный вклад в реализацию проекта физических и юридических лиц

N	Наименование организации / Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического лица	Форма вклада (денежный / неденежный)	Направления расходования вклада	Общий объем вклада, руб.
1
2
...

Приложение к таблице 2: на __ л. в __ экз.

К анкете проекта прилагаются документы, подтверждающие стоимость реализации проекта:

1. локальные сметы (сводный сметный расчет) на работы (услуги) в рамках проекта;

2. прайс-листы, коммерческие предложения (не менее 3-х);

3. иные документы, подтверждающие стоимость проекта.

Таблица 3

Сведения об участниках общешкольного голосования по выдвижению проектов

N	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
1	Общее число обучающихся 7-11 классов общеобразовательной организации, принявших участие в общешкольном голосовании по выдвижению проектов	чел.
2	Количество школьных команд, принявших участие в разработке проектов	ед.
3	Общее число участников школьных команд	чел.
4	Количество проектов, выдвинутых на общешкольное голосование по выдвижению проектов	ед.
5	Ф.И.О. (последнее - при наличии) участников школьной команды (класс обучения), чей проект набрал большее количество голосов
5.1.	Ф.И.О. (последнее - при наличии) участника N 1, класс обучения
5.2.	Ф.И.О. (последнее - при наличии) участника N 2, класс обучения
...	Ф.И.О. (последнее - при наличии) участника N ..., класс обучения

К анкете прилагается справка о численности обучающихся 7-11 классов общеобразовательной организации в соответствии с типовой формой согласно приложению N 14 к приказу Министерства образования и науки Республики Башкортостан от 18 января 2023 года N 117.

Таблица 4

Вклад образовательной организации высшего образования, являющейся участницей Евразийского научно-образовательного центра мирового уровня, в реализацию проекта в 20__ году

Полное наименование образовательной организации высшего образования
Форма вклада (с расшифровкой направлений вклада при его наличии)	Да/нет	Стоимостное выражение вклада, руб.
1. Реализация программ повышения квалификации педагогов по профильному направлению
1.1.
1.2.
2. Реализация дополнительных образовательных программ для профильных классов
2.1.
2.2.
3. Организация летних образовательных школ
3.1.
3.2.
4. Проведение научно-образовательных мероприятий на территории кампуса университета
4.1.
4.2.

К анкете прилагается Соглашение о создании предуниверсария с образовательной организацией высшего образования, являющейся участницей Евразийского научно-образовательного центра мирового уровня, по типовой форме согласно приложению N 20 к приказу Министерства образования и науки Республики Башкортостан от 18 января 2023 года N 117.

Таблица 5

Вовлечение в реализацию проекта обучающихся общеобразовательной организации, принявших участие в общешкольном голосовании по выдвижению проектов

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
Общее число благополучателей проекта среди обучающихся 7-11 классов общеобразовательной организации, в том числе:	чел.
на стадии инициирования / концептуального проектирования (факт)	чел.
на стадии функционирования проекта (прогноз)	чел.

К анкете прилагается справка на официальном бланке общеобразовательной организации за подписью уполномоченного лица, подтверждающая фактическое количество потенциальных благополучателей проекта, вовлеченных на стации инициирования, и намерения по вовлечению в проект благополучателей уже на стадии функционирования проекта, согласно данным таблицы 5.

Глава Администрации муниципального ______________________________________

                                 (наименование муниципального образования

                                          (городского округа))

_________________________________________________ Республики Башкортостан

     _________________________________                     ______________

     (Ф.И.О. (последнее - при наличии))                       (подпись)

                                                                 М.П.