Приложение N 5. Заявление на включение в список молодых семей - претендентов на получение социальных выплат в планируемом году

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по постановке на учет
и выдаче свидетельства о праве на получение
социальной выплаты на приобретение (строительства)
жилья по целевой программе "Обеспечение жильем
молодых семей в Нижнекамском муниципальном
районе Республики Татарстан"

Форма

______________________________
(орган местного самоуправления)

Заявление

      Прошу включить в списки молодых семей - претендентов  на  получение

 социальной выплаты в ________ году в рамках реализации целевой программы

 "Обеспечение жильем молодых семей в  Нижнекамском  муниципальном  районе

 Республики Татарстан" (далее -  Программа)  молодую  семью  в  следующем

 составе:

      супруг: __________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт: серия __________ N ____________, выданный _____________________

 ___________________________________________________ "___"___________ г.,

 проживает по адресу: __________________________________________________;

      супруга: _________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт: серия _________ N ____________, выданный ______________________

 _________________________________________________ "___"_____________ г.,

 проживает по адресу: __________________________________________________;

      дети: ____________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

 свидетельство о рождении (паспорт - для ребенка, достигшего 14 лет)

 ________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

 серия _________ N ________________, выданное(-ый) ______________________

 __________________________________________ "___"____________________ г.,

 проживает по адресу: ___________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

      дети: ____________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

 свидетельство о рождении (паспорт - для ребенка, достигшего 14 лет)

 ________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

 серия _________ N ________________, выданное(-ый) ______________________

 ____________________________________________ "___"__________________ г.,

 проживает по адресу: ___________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

      дети: ____________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

 свидетельство о рождении (паспорт - для ребенка, достигшего 14 лет)

 ________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

 серия __________ N _______________, выданное(-ый) ______________________

 ____________________________________________ "___"__________________ г.,

 проживает по адресу: ___________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

      С условиями участия в Программе в  _______  году   ознакомлен(-ы) и

 обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

 1) _____________________________________ _____________ ________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата)

 2) _____________________________________ _____________ ________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата)

 3) _____________________________________ _____________ ________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата)

 4) _____________________________________ _____________ ________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата)

 5) _____________________________________ _____________ ________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата)

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 1) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 2) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 3) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

 "___"_______________ 20__ г. 

 _______________________ ________________ _______________________________

    (должность лица)      (подпись, дата) (расшифровка подписи принявшего

                                                     заявление)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

	в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в Органе.

______________                _________________(________________________)

    (дата)                         (подпись)           (Ф.И.О.)